李國(guó)臣，蘆斌

(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院骨科，陜西西安 710038)

研究顯示，慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)患者脊柱深部肌肉如腹橫肌、多裂肌等受損[1]，針對(duì)這些深部肌肉的精細(xì)控制和腰椎穩(wěn)定性進(jìn)行訓(xùn)練可減少腰痛反復(fù)發(fā)作和功能障礙[2]。國(guó)外研究顯示[3]，特定的腰椎穩(wěn)定計(jì)劃(lumbar stabilization exercise program,LSEP)結(jié)合運(yùn)動(dòng)控制和力量/耐力訓(xùn)練，可減少CLBP患者椎旁肌萎縮，減輕肌肉疲勞，有利于改善患者的臨床癥狀，但目前少見LSEP對(duì)腹壁肌肉影響結(jié)果的評(píng)定[4]。本研究通過腹部超聲觀察8周穩(wěn)定訓(xùn)練前后CLBP患者腹壁肌肉的變化，并觀察這些變化與患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月在本院就診的LBP患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②疼痛持續(xù)時(shí)間≥6周，但缺乏相應(yīng)的影像學(xué)結(jié)果；③Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)>12%；④入組前有2周以上的洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折、感染、腫瘤或接受過脊柱手術(shù)的患者；②合并全身性或退行性疾病；③跟腱反射或髕腱反射減弱；④體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2；⑤孕期、哺乳期女性，合并精神功能障礙者，行動(dòng)能力受限者。共納入患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各37例。對(duì)照組中，男16例，女21例；年齡26.3～59.7歲，平均(43.83±12.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.32±2.67)kg/m2。觀察組中，男19例，女18例；年齡25.8～60.1歲，平均(44.13±11.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.18±2.79)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予針刺和傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練。針刺依據(jù)《針灸治療學(xué)》，結(jié)合患者癥狀進(jìn)行辨證取穴；腰部康復(fù)訓(xùn)練包括屈髖蹬腿運(yùn)動(dòng)、前踢腿運(yùn)動(dòng)、后踢腿運(yùn)動(dòng)和五點(diǎn)支撐法等，干預(yù)時(shí)間8周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練，采用巴氏球進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，按端坐、雙橋、屈膝雙橋、反橋、俯臥撐的順序進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練前，首先進(jìn)行核心激活訓(xùn)練，然后再按程序完成導(dǎo)向訓(xùn)練。端坐：患者正位端坐于巴士球，保持肩部、髖部垂直成一條直線，深呼吸，時(shí)間30 s；雙橋：患者仰臥，雙手抱于胸前，兩側(cè)足跟放于巴氏球上，并緩慢抬起骨盆，使骨盆、肩部、足部成一條直線，時(shí)間30 s；屈膝雙橋：雙手抱于胸前，雙足放于巴氏球，屈曲膝關(guān)節(jié)，保持患者肩部、骨盆成一條直線，時(shí)間30 s；反橋：患者患者取仰臥位，雙肩置于巴氏球，膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，與肩部和髖部成直線，保持30 s；俯臥撐：患者取俯臥位，雙肘尖置于巴氏球，雙足支撐在地上，保持膝、髖、肩呈一條直線，持續(xù)30 s。以上各動(dòng)作每天持續(xù)5組。中間如感到勞累，可休息1～2 min。共完成8周訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后，使用便攜式B超測(cè)量腹外斜肌(external oblique abdominal muscle,EO)、腹內(nèi)斜肌(internal oblique muscle of abdomen,IO)和腹橫肌(transverse abdominal muscle,TrA)等肌肉的收縮時(shí)厚度。探頭頻率7.5 MHz，超聲探頭定位于髂前上嵴和第12肋骨在腋中線連線的中點(diǎn)，從外到內(nèi)依次為皮下組織、EO、IO、TrA，測(cè)量時(shí)應(yīng)包括肌肉淺層與深層筋膜的垂直距離，以此為肌肉厚度，單位mm。②觀察兩組干預(yù)前后的VAS和ODI值，以觀察組患者VAS變化差值中位數(shù)為分界點(diǎn)，將患者分為差值1組和差值2組，觀察兩組患者干預(yù)前后EO、IO、TrA差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹壁超聲測(cè)量

兩組患者干預(yù)前的EO、IO、TrA厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組EO、IO、TrA均顯著升高(P<0.05)，且高于同期對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的腹壁超聲測(cè)量結(jié)果

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

兩組患者干預(yù)前的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且觀察組同期VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 觀察組EO、IO、TrA差值

觀察組患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分差值為1.4～5.1分，中位值3.4分，其中差值1組(≤3.4分)19例，差值2組(>3.4分)18例。差值2組患者的EO、IO、TrA差值均高于差值1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患者不同疼痛改善患者的EO、IO、TrA差值比較

3 討論

CLBP是臨床常見的癥狀，目前尚缺乏特異性療法[5]，文獻(xiàn)分析顯示，運(yùn)動(dòng)療法可有效減輕CLBP患者的疼痛和功能障礙[6]。核心部位肌肉是穩(wěn)定重心位置、維持重心和腰椎穩(wěn)定性的主要力量[7]，核心穩(wěn)定訓(xùn)練旨在通過對(duì)核心部位肌群的穩(wěn)定性和力量訓(xùn)練，恢復(fù)腰椎的肌肉控制，增加脊柱肌肉組織的協(xié)調(diào)作用，增加腰椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而減輕疼痛[8]。與常規(guī)訓(xùn)練相比，核心穩(wěn)定訓(xùn)練主要通過增加巴氏球、平衡墊、懸吊繩等不穩(wěn)定因素，促使核心肌群激活和力量重新分配，達(dá)到增加肌肉的靈活性、柔韌性、平衡能力和本體感覺能力，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性[9]。研究顯示，通過核心穩(wěn)定訓(xùn)練，可改善患者的疼痛程度和功能障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的干預(yù)后，觀察組患者VAS和ODI均顯著低于對(duì)照組，結(jié)果提示，8周腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練有助于改善慢性腰痛患者的臨床癥狀和功能障礙，與上述研究一致。

運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)，是CLBP發(fā)生發(fā)展過程中伴隨腹部和背部肌肉功能障礙導(dǎo)致的脊柱控制能力降低。既往研究顯示，除腰部深層肌肉外，腹部肌肉如腹橫肌、TrA、IO、EO等肌肉可能也參與了CLBP的進(jìn)程[11]。肌肉功能可通過超聲、MRI、CT等影像學(xué)手段觀察，TrA、IO等肌肉厚度變化與肌電活動(dòng)密切相關(guān)。國(guó)外研究顯示，與健康受試者相比，CLBP患者腹部肌肉收縮期厚度降低[12]。對(duì)TrA和腰椎深層多裂肌相關(guān)性的研究顯示，CLBP患者存在多裂肌和TrA萎縮，多裂肌和TrA變化存在相關(guān)性[13]。經(jīng)過穩(wěn)定訓(xùn)練后，TrA活性增加7.8%[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者TrA、IO、EO等收縮期厚度均高于對(duì)照組，結(jié)果提示，8周核心穩(wěn)定訓(xùn)練可增加患者的腹部肌肉收縮，TrA、IO、EO變化與核心穩(wěn)定訓(xùn)練后VAS評(píng)分減少相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)包括三種運(yùn)動(dòng)方案的研究顯示，腰痛患者接受運(yùn)動(dòng)療法后，其疼痛癥狀長(zhǎng)期減輕與患者TrA和IO收縮肌肉募集增加相關(guān)[15]。綜合上述研究提示，對(duì)核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者，通過超聲監(jiān)測(cè)腹部肌肉的變化可能是觀察療效的重要途徑。

綜上所述，本研究顯示，8周腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可改善CLBP患者的臨床癥狀，減少腰部功能障礙，通過超聲監(jiān)測(cè)腹部肌肉變化可能是觀察療效的重要途徑。