盧華鋒，任珊

(1.河南省濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科，河南濮陽(yáng) 457000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引發(fā)腰腿痛的主要病因之一，對(duì)于長(zhǎng)期保守治療無(wú)效者，微創(chuàng)減壓手術(shù)是首選的治療方案[1-2]。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐漸成為L(zhǎng)DH的主流微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、療效可靠，獲得臨床一致認(rèn)可。但部分LDH患者在PTED手術(shù)后仍殘留一定程度的腰痛、下肢疼痛或麻木等癥狀，對(duì)其預(yù)期的手術(shù)體驗(yàn)和術(shù)后康復(fù)造成不利影響[3-6]。為了改善這一點(diǎn)，不少學(xué)者嘗試將中藥湯劑、針刺或運(yùn)動(dòng)療法與PTED手術(shù)相結(jié)合，使患者的術(shù)后體驗(yàn)得以改善。熱敏灸又稱之為“熱敏懸灸”，是利用艾熱懸灸熱敏穴位，從而傳導(dǎo)經(jīng)氣，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒的治療作用，有助于改善LDH、肌筋膜疼痛綜合征和膝關(guān)節(jié)炎等病癥[7-9]。本研究嘗試對(duì)PTED手術(shù)后的LDH患者行熱敏灸治療，經(jīng)分組對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，熱敏灸起到了良好的療效增益作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診為L(zhǎng)DH；②接受過(guò)至少6周以上的正規(guī)保守治療，但療效不佳，并符合PTED手術(shù)指征；③對(duì)本研究方案知情并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或腰椎管狹窄等其他病變；②既往有腰椎手術(shù)史或外傷、骨折史，有腰椎腫瘤、結(jié)核或感染者；③不符合PTED手術(shù)指征者；⑤擬施艾灸穴位有明顯的皮膚潰損或膿瘡者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①PTED手術(shù)未順利開(kāi)展，中途改行開(kāi)放手術(shù)者；②研究過(guò)程中，聯(lián)合其他藥物或物理療法者；③中途退出研究者；④同時(shí)參加其他研究者。

1.2 臨床資料

選取本院2018年9月～2019年9月擬行PTED手術(shù)的LDH患者76例，采用信封法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各38例。對(duì)照組患者給予常規(guī)PTED手術(shù)；研究組患者在PTED手術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合熱敏灸治療。本研究方案已報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，準(zhǔn)行。

1.3 治療方法

1.3.1 PTED手術(shù)

由同一位高年資醫(yī)師開(kāi)展PTED，患者取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視明確穿刺路徑和體表穿刺點(diǎn)(L3-4突出，取棘突中線旁開(kāi)8～10 cm；L4-5或L5-S1突出，旁開(kāi)12～14 cm，具體參考患者體型)。待穿刺針的針尖抵達(dá)下位椎體的上關(guān)節(jié)突前部、緊貼并進(jìn)入椎間盤內(nèi)，進(jìn)行髓核染色，置入導(dǎo)絲，抽出穿刺針，沿導(dǎo)絲作0.8 cm切口，自切口由小至大置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，沿?cái)U(kuò)張管置入微型環(huán)鉆，對(duì)椎間孔做擴(kuò)大成形處理。椎間孔成形后，建立工作通道。透視確定其位置良好，連接孔鏡系統(tǒng)(德國(guó)Joimax設(shè)備)，置入微型鉗、摘除突出的髓核組織，探查并清除殘余的髓核碎片，確認(rèn)神經(jīng)根和硬膜囊完全松弛后，以雙極射頻電凝止血并作纖維環(huán)皺縮成形?？p合切口。

1.3.2 術(shù)后處理

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)抗感染、脫水和應(yīng)用激素治療，術(shù)后次日在腰圍保護(hù)下可嘗試下地活動(dòng)，循序漸進(jìn)地開(kāi)展功能鍛煉。研究組患者在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2-15天均給予熱敏灸治療。熱敏灸操作：保持室溫25～30℃范圍，患者俯臥，并暴露擬施灸部位。待艾條充分點(diǎn)燃后，依據(jù)患者癥狀部位及環(huán)跳穴、委中穴等穴位進(jìn)行溫和灸、雀啄灸和回旋灸等懸起灸法，注意詢問(wèn)或觀察艾灸時(shí)的透熱、擴(kuò)熱、傳熱情況，以及表面不熱深部熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、局部酸脹麻痛等體感，以判定癥狀部位和腧穴的熱敏化。確定熱敏穴位后，進(jìn)一步艾灸，艾灸時(shí)間以上述熱敏灸感消失為準(zhǔn)。施治過(guò)程中，可依據(jù)患者病情變化，探尋新的熱敏點(diǎn)?；颊呔暮髧诙囡嫓亻_(kāi)水，注意避風(fēng)避寒。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 觀察時(shí)間

兩組患者均以入院時(shí)、術(shù)后第2天、術(shù)后第15天(即研究組熱敏灸結(jié)束時(shí))、術(shù)后3個(gè)月，作為統(tǒng)一的療效觀察時(shí)間。

1.4.2 觀察指標(biāo)

①疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)；②功能障礙：采用Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分(Oswestry disability index,ODI) 進(jìn)行評(píng)價(jià)；③總體療效：采用改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后的兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

研究過(guò)程中，對(duì)照組3例、研究組2例被剔除，剔除原因?yàn)槭гL(4例)和摻雜其他治療方案(1例)。最終，對(duì)照組35例、研究組36例納入數(shù)據(jù)分析。兩組患者的性別、年齡、病程、突出節(jié)段等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LDH患者的臨床資料比較

2.2 兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后第2天的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較入院時(shí)獲得顯著改善(P<0.05)，術(shù)后第15天和3個(gè)月時(shí)，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐漸下降，提示兩組患者的術(shù)后康復(fù)較滿意。與術(shù)后第2天比較，研究組患者在第15天(熱敏灸結(jié)束時(shí))的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲得進(jìn)一步顯著改善(P<0.05)，而對(duì)照組未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。兩組間比較，研究組術(shù)后第15天和3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組LDH患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 總體療效比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)，見(jiàn)表3：研究組的優(yōu)良率為97.2%，對(duì)照組為88.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組LDH患者術(shù)后3個(gè)月的總體療效

2.4 不良反應(yīng)

研究組患者在熱敏灸期間，均未出現(xiàn)皮膚花斑、水泡、膿皰等皮膚灼傷，以及皮膚暈灸、失眠等不良事件。

3 討論

PTED手術(shù)是目前最新近的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于各類型LDH患者的臨床治療。其優(yōu)勢(shì)在于[10-12]：僅作8 mm的微小切口即可置入工作通道，對(duì)椎旁肌群不易造成較大損傷；此外，PTED手術(shù)對(duì)于腰椎后柱結(jié)構(gòu)的損傷較小，僅部分患者椎間孔較小時(shí)需磨除部分關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)；與開(kāi)放手術(shù)相比，PTED手術(shù)的出血量少、創(chuàng)傷輕微，僅對(duì)穿刺點(diǎn)部位及小關(guān)節(jié)突做局部麻醉即可開(kāi)展手術(shù)，免除了硬膜外麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后的康復(fù)也較為快速，一般第2天即可在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。本研究?jī)山M患者在術(shù)后第2天的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較入院時(shí)顯著下降(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月期間，隨著患者的日趨康復(fù)，上述兩項(xiàng)指標(biāo)均有進(jìn)一步改善，研究組和對(duì)照組的優(yōu)良率分別為97.2%、88.6%，均取得了較好療效。但研究組患者在術(shù)后第15天(熱敏灸結(jié)束時(shí))、術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，且總體優(yōu)良率也顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示LDH患者在PTED術(shù)后給予熱敏灸治療，可進(jìn)一步改善疼痛和功能障礙情況，并對(duì)總體療效起到了一定的增效作用。

熱敏灸是一種新型的艾灸方法，全稱為“腧穴熱敏化艾灸新療法”，有以下獨(dú)特之處：(1)與常規(guī)選穴相比，熱敏穴位對(duì)艾熱的敏感度高，更易激發(fā)經(jīng)氣傳感，最大限度地發(fā)揮行氣活血的功效。(2)熱敏灸尤其強(qiáng)調(diào)懸灸過(guò)程中的透熱、擴(kuò)熱、傳熱等獨(dú)特灸感，以及局部不熱/微熱而遠(yuǎn)部熱、表面不熱/微熱而深部熱和非熱感等經(jīng)氣傳感，確保艾灸對(duì)經(jīng)氣的激發(fā)和傳導(dǎo)。(3)熱敏灸沒(méi)有固定時(shí)間，主要以熱敏灸感的消失為度，這也是以患者自身體現(xiàn)的施灸飽和時(shí)間為依據(jù)，有助于確保每次施灸的灸量適宜。目前，循證醫(yī)學(xué)對(duì)熱敏灸的療效已有了確切結(jié)論。李君仙等[13]進(jìn)行的循證醫(yī)學(xué)研究表明，灸法治療LDH的療效值得肯定，其中熱敏灸為最佳選擇，其次為溫針灸和常規(guī)針灸，灸法配合西藥有增效減毒作用。許延慧等[14]針對(duì)熱敏灸治療LDH的療效開(kāi)展了一項(xiàng)Meta分析，共納入15篇高質(zhì)量文獻(xiàn)、1508例患者，經(jīng)薈萃分析證實(shí)，熱敏灸在臨床有效率、治愈率、VAS評(píng)分和M-JOA評(píng)分方面，均優(yōu)于未施灸組(P<0.05)。

在本研究中，研究組以PTED手術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療LDH，較之對(duì)照組患者而言，熱敏灸起到了一定的增效作用。我們認(rèn)為其增效途徑在于：①LDH患者經(jīng)PTED手術(shù)雖然解除了神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，但術(shù)后多殘存下肢疼痛、麻木等癥狀，而熱敏灸可通過(guò)行氣活血、通絡(luò)止痛的作用改善其殘存癥狀，提高手術(shù)體驗(yàn)；②熱敏灸在一定程度上增效了傳統(tǒng)艾灸的熱傳導(dǎo)作用，有助于改善手術(shù)節(jié)段局部的血液循環(huán)，對(duì)于PTED術(shù)后的神經(jīng)根水腫吸收、減輕“反跳痛”、減少神經(jīng)根局部的炎癥反應(yīng)，均有明顯益處，從而提高手術(shù)體驗(yàn)。

本研究有如下不足：總體研究對(duì)象僅76例，且僅為單中心研究，不可避免地存在一定的偏倚性；僅從VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宏觀評(píng)價(jià)，并未分析患者血清炎癥因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等微觀指標(biāo)的變化情況，故針對(duì)熱敏灸產(chǎn)生增效作用的相關(guān)途徑，還有待探討。