羅輯，余璐鑫，郭金偉

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨二科，重慶 402260)

隨著全球老齡化進(jìn)展，腰椎退行病變(lumbar degenerative diseases,LDD)的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢(shì)[1]，后路腰椎椎間融合術(shù)是當(dāng)前最常用的手術(shù)術(shù)式，對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定和腰椎生理曲度具有重要作用[2,3]，并且復(fù)發(fā)率低。本研究通過對(duì)該院2016年1月～2019年12月行后路腰椎融合手術(shù)的127例腰椎退行性病變患者臨床資料進(jìn)行分析，探討其手術(shù)療效及影響因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

127例中，男79例，女48例；年齡43-85歲，平均(59.28±17.56)歲；病程1個(gè)月～7年。所有患者均明確診斷為脊柱退行性疾病，需行手術(shù)治療；排除脊柱感染、外傷、腫瘤，強(qiáng)直性脊柱炎所致的脊柱畸形。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

患者術(shù)前行血尿二便等常規(guī)檢查以及腰椎X線片、磁共振等必要檢查，行后路腰椎融合手術(shù)。收集入院患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史等一般資料；記錄美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、固定節(jié)段數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、傷口感染、深靜脈血栓形成、肺部感染、心肌梗死、腦梗死等手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和非計(jì)劃再次手術(shù)等情況。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，對(duì)比分析手術(shù)前后功能的改善情況，對(duì)影響療效的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素回歸分析，進(jìn)而分析影響療效的危險(xiǎn)因素。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床療效采用J0A評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分，以評(píng)價(jià)患者手術(shù)改善情況J0A評(píng)分改善率(RR)=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%；改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為一般，<25%為差。以J0A評(píng)分改善率優(yōu)、良視為療效好，一般與差視為療效差。

(2)ASA分級(jí)：于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共分為6級(jí)。Ⅰ級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常；Ⅱ級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅；Ⅴ級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持24 h的瀕死患者；Ⅵ級(jí)：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

127例中，16例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為12.60%；部分患者合并有2種及以上并發(fā)癥(見表1)。所有患者入院后以及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分測(cè)定，計(jì)算手術(shù)前后的JOA評(píng)分改善率，127例患者的JOA評(píng)分改善率為(49.37±20.43)%；其中，并發(fā)癥患者為(39.78±12.52)%，無并發(fā)癥患者為(53.14±20.39)%，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.572,P=0.008)。

表1 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 影響療效的單因素分析

對(duì)不同指標(biāo)患者的JOA評(píng)分改善率進(jìn)行單因素對(duì)比分析：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)前神經(jīng)功能障礙、ASA分級(jí)、固定節(jié)段數(shù)量、肺部感染等指標(biāo)經(jīng)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 腰椎退行性病變行后路手術(shù)患者療效影響因素的單因素分析

2.3 多因素分析

將單因素分析中P<0.05 的指標(biāo)列為潛在相關(guān)因素，納入多因素Logistic回歸模型：年齡≥60歲(OR=2.746,P=0.038),體質(zhì)量指數(shù)(OR=4.906,P=0.003),術(shù)前神經(jīng)功能障礙(OR=2.187,P=0.005)是腰椎退行性病變行后路手術(shù)療效的相關(guān)影響因素(見表3)。

表3 腰椎退行性病變行后路手術(shù)患者療效影響因素多因素分析

3 討論

Hibbs和Albee提出的脊柱減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，后路腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性病變的常用方法[4,5]，能夠明顯改善患者疼痛，提高生活質(zhì)量。有研究表明，年齡、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病等與患者的預(yù)后有相關(guān)性，但對(duì)療效起獨(dú)立作用的影響因素仍不明確。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、術(shù)前神經(jīng)功能障礙、ASA分級(jí)、固定節(jié)段數(shù)量、肺部感染等指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲(OR=2.746,P=0.038)，體質(zhì)量指數(shù)(OR=4.906,P=0.003)，術(shù)前神經(jīng)功能障礙(OR=2.187,P=0.005)是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示年齡是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在既往研究中也有相關(guān)證據(jù)，高齡患者行腰椎后路減壓融合手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者[6-9]，合并有其他疾病的可能性也增加，術(shù)后可出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。年齡大的患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，耐受手術(shù)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及傷口愈合能力相對(duì)下降，從而影響手術(shù)療效。術(shù)前神經(jīng)功能障礙的患者多存在神經(jīng)根嚴(yán)重壓迫，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中、術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率高，影響了手術(shù)療效。有研究顯示，術(shù)前神經(jīng)功能障礙是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10,11]，使出現(xiàn)腦脊液漏、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的可能性增加。本研究結(jié)果與該觀點(diǎn)一致。本研究中，肥胖是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榉逝只颊咂は轮竞?、手術(shù)視野顯露困難、腹腔內(nèi)壓力高、操作止血困難等原因，造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量增加，影響了臨床預(yù)后。既往研究顯示，肥胖患者在脊椎手術(shù)中的出血量以及住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)均高于非肥胖患者[12,13]，并且肥胖患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[14]；Patel等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)是脊柱手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖患者行脊柱手術(shù)的臨床療效較差[16]。

綜上所述，腰椎退行性疾病患者行后路腰椎融合手術(shù)的療效受多方面影響，老年人、肥胖和合并有神經(jīng)功能障礙均是影響療效的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視。