歐陽超

(安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院骨一科，安徽阜陽 236000)

胸腰椎骨折為脊柱外科常見病之一，為改善后凸畸形，改善患者生活質(zhì)量，常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)后正中入路既往常用的手術(shù)方式，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)長期慢性腰痛，腰部僵硬、無力[1]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的提倡，微創(chuàng)經(jīng)皮入路及Wiltse入路手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療[2-4]。筆者回顧研究了本院近年行內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者臨床資料，旨在比較這3種不同手術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧研究本院2013年9月～2018年3月行內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)單節(jié)段胸腰椎壓縮或爆裂骨折，TLICS評(píng)分=4分；或TLICS評(píng)分<4分，但椎體前緣高度丟失近50%、后凸畸形成角>20°。②無神經(jīng)損傷，不需行椎管減壓。③無骨質(zhì)疏松。④隨訪時(shí)間1年以上，臨床資料完整，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。共納入120例，男58例，女62例；年齡31-65歲，平均43歲；骨折椎體：T1111例，T1239例，L135例，L225例，L310例。按手術(shù)方式不同將患者分為傳統(tǒng)后正中入路組42例、經(jīng)皮入路組37例和Wiltse入路組41例，三組患者的術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者行氣管插管、全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)透視定位骨折椎體及上下相鄰椎體，常規(guī)消毒、鋪巾。

傳統(tǒng)后正中入路：沿后正中棘突中線作5 cm縱切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切斷多裂肌在棘突起點(diǎn)，沿椎板行骨膜下剝離，充分暴露傷椎和上下各一椎體的關(guān)節(jié)突及橫突基底部。腰椎以上關(guān)節(jié)突外緣與橫突連線中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，胸椎以上關(guān)節(jié)突基底部、橫突與椎板外緣交匯點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。傷椎上下相鄰椎體雙側(cè)依次置入椎弓根釘，亦可行傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘，安裝縱向連接桿，鎖緊螺釘尾帽，撐開復(fù)位。于傷椎附近棘間韌帶鉆孔，插入橫聯(lián)，鎖緊橫聯(lián)螺帽，關(guān)閉切口，切口置引流管2根。

微創(chuàng)經(jīng)皮入路：透視定位傷椎及其上下椎體雙側(cè)椎弓根影皮膚體表投影，標(biāo)記。沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)約1 cm處作1.5 cm縱切口，切開皮膚、皮下筋膜，置入穿刺針，使穿刺針尖端沿椎弓根影3點(diǎn)或9點(diǎn)鐘方向進(jìn)入，透視確認(rèn)穿刺針沿椎弓根進(jìn)入椎體后1/2位置，拔除穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)大管和保護(hù)套管，沿導(dǎo)絲方向擰入合適的椎弓根釘，取出導(dǎo)絲，選擇合適長度鈦棒根據(jù)生理曲度預(yù)彎，利用持棒器從一端切口縱行將鈦棒插入螺釘U(kuò)槽口內(nèi)，擰入螺釘尾帽，撐開復(fù)位?？p合切口，不放置引流。

Wiltse入路：以傷椎為中心，沿棘突中線作5 cm后正中切口，逐層切開皮下組織至筋膜層，定位棘突兩側(cè)旁開約1.5～2.0 cm，縱向切開胸腰背筋膜，顯露深層肌群，手指縱向鈍性分離，沿多裂肌及最長肌肌間隙進(jìn)入，手指探及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，對(duì)小關(guān)節(jié)突外緣行電凝剝離，參照橫突定位法于傷椎上下相鄰椎體雙側(cè)依次置入大小合適的椎弓根釘。預(yù)彎鈦棒，安裝縱向連接鈦棒，鎖緊螺釘尾帽，撐開復(fù)位，通過前后縱韌帶張力使骨折椎體復(fù)位，可交替松開連接棒，完成傷椎置釘并固定，亦可用開路錐沿肌肉及棘間韌帶之間鉆孔，沿孔道插入橫聯(lián)固定于鈦棒上，鎖緊橫聯(lián)尾帽?？p合肌間隙表面筋膜，關(guān)閉切口，不放置引流。

術(shù)后處理：三組患者術(shù)后均常規(guī)抗生素預(yù)防感染48 h，傳統(tǒng)后正中入路組術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后第3天佩戴腰圍下地活動(dòng)；微創(chuàng)經(jīng)皮入路組和Wiltse入路組術(shù)后次日即佩戴腰圍下地活動(dòng)，三組患者均腰圍保護(hù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腰痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前后緣高度百分比以及后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

患者隨訪12～24個(gè)月、平均16個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，未見神經(jīng)損傷，隨訪過程中未見螺釘松動(dòng)及移位，未見內(nèi)固定斷裂。傳統(tǒng)后正中入路組和Wiltse入路組的手術(shù)時(shí)間均顯著短于微創(chuàng)經(jīng)皮入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)經(jīng)皮入路組和Wiltse入路組的手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)等指標(biāo)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3種手術(shù)在術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2-3。

表2 三組患者手術(shù)情況比較

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪影像學(xué)資料比較

3 討論

胸腰椎骨折臨床較常見，若治療不及時(shí)遠(yuǎn)期常遺留后凸畸形癥狀，可導(dǎo)致患者長期腰背部疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 TLICS評(píng)分因具有較高的可靠性和可重復(fù)性，廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折治療的指導(dǎo)中，對(duì)于<4分者，往往可采取保守治療取得滿意療效；但對(duì)于椎體壓縮嚴(yán)重、后凸畸形明顯者，需綜合考慮選擇合理的治療方式。本研究中，部分病例雖然TLICS評(píng)分<4分，但椎體高度丟失明顯且合并嚴(yán)重的后凸畸形，仍作為納入標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療在恢復(fù)椎體高度、改善脊柱后凸畸形、維持脊柱穩(wěn)定性、改善腰背部疼痛癥狀、減少臥床并發(fā)癥發(fā)生等諸多方面，均有顯著優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)后正中入路是治療胸腰椎骨折經(jīng)典術(shù)式，矯形效果顯著。但手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌肉，術(shù)中長時(shí)間牽拉肌肉容易引起肌肉缺血壞死及去纖維化，導(dǎo)致患者術(shù)后存在長期慢性腰背部疼痛、僵硬不適[1,5]。 微創(chuàng)經(jīng)皮置釘因具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，近年廣泛應(yīng)用于臨床。該手術(shù)全程在透視監(jiān)測(cè)下完成，不直接剝離椎旁肌肉，通過幾個(gè)約1.5 cm的微小切口完成置釘和復(fù)位，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著[6]。本研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮入路組手術(shù)出血量、術(shù)后3個(gè)月腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了微創(chuàng)置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)。但微創(chuàng)經(jīng)皮置釘過程，由于其不直接暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，需利用C臂透視定位置釘，射線暴露較多，且需使用特殊置釘器械，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；與此同時(shí)，操作步驟較多，增加了手術(shù)時(shí)間。本組研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮入路組的手術(shù)時(shí)間明顯多于其他兩組(P<0.05)。此外，微創(chuàng)經(jīng)皮置釘對(duì)于合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折需手術(shù)減壓者，并不適宜；同時(shí)，對(duì)于脊柱存在椎體旋轉(zhuǎn)、椎弓根透視顯影不清的患者，存在置釘不準(zhǔn)的可能；對(duì)于多節(jié)段的胸腰椎骨折，存在內(nèi)固定棒放置困難、骨折復(fù)位欠滿意等弊端。

Wiltse經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路的皮膚切口相同，但其深層顯露時(shí)不直接剝離肌肉，自棘突旁開1.5～2.0 cm左右切開筋膜后，經(jīng)多裂肌及最長肌肌間隙進(jìn)即可入徒手探及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，電凝在上關(guān)節(jié)突外緣稍作處理即直達(dá)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，提高了置釘準(zhǔn)確率，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)無需剝離椎旁肌止點(diǎn)，對(duì)肌肉接近零損傷，最大限度保留了脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后腰背部疼痛、僵硬的發(fā)生率低。范松紅等[7]認(rèn)為，Wiltse入路不僅有充足的減壓范圍、較強(qiáng)的復(fù)位能力，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了術(shù)后腰部疼痛，椎旁肌損傷。羅學(xué)勤等[8]認(rèn)為，Wiltse肌間隙入路可縮短手術(shù)時(shí)間，減少輻射暴露，早期腰部疼痛緩解明顯；同時(shí)，Wiltse入路在預(yù)防腰椎手術(shù)失敗綜合征方面的優(yōu)勢(shì)明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間明顯少于經(jīng)皮入路組(P<0.05)；而術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)后正中入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組研究中，經(jīng)Wiltse入路患者術(shù)后均無需放置引流，術(shù)后次日即可佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路組，這與術(shù)中肌肉得到了有效保護(hù)相關(guān)；與此同時(shí)，其傷椎前后緣高度百分比及脊柱后凸Cobb角均與其他兩組無顯著差異(P>0.05)，說明Wiltse入路同樣可達(dá)到滿意的椎體高度恢復(fù)及脊柱后凸矯正效果。該手術(shù)入路較經(jīng)皮入路減少了輻射暴露，縮短了手術(shù)時(shí)間，又較傳統(tǒng)開放手術(shù)避免了肌肉損傷，減少了術(shù)中出血量，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)，尤其適用于無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折治療。

對(duì)于單椎體胸腰段骨折的固定方式選擇，目前仍存在較多爭議[9-10]。本研究固定方式的選擇主要根據(jù)是否合并后方韌帶復(fù)合體損傷而定，對(duì)于單純的前中柱損傷者主要采取4釘固定；而對(duì)于后柱損傷者，除椎弓根骨折外，多采取6釘或5釘固定。相比較而言，經(jīng)皮入路時(shí)采用經(jīng)傷椎置釘，增大了安裝縱向連接桿的難度，也增加了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮入路和Wiltse入路相對(duì)微創(chuàng)，不直接剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快；微創(chuàng)經(jīng)皮置釘操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，輻射暴露較多，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長；Wiltse入路對(duì)肌肉接近零損傷，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中輻射暴露少，優(yōu)勢(shì)明顯。