劉敏，劉藝明，王善松，張之棟，杜怡斌，程永紅，位鋒

(合肥市第一人民醫(yī)院(合肥市濱湖醫(yī)院)骨科，安徽合肥 230000)

隨著老齡化到來(lái)，腰椎退行性疾病發(fā)病率逐漸上升，影響著中老年患者的生活質(zhì)量，腰痛伴下肢放射痛經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效則采用手術(shù)治療[1,2]。對(duì)于以往大切口開(kāi)放手術(shù)，(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更能取得滿意的臨床效果，逐漸成為脊柱骨科的主流手術(shù)方式[3]，但對(duì)于單節(jié)段腰椎退行性變，MIS-TLIF下單側(cè)固定或雙側(cè)固定方式在臨床上仍存在較大的爭(zhēng)議[4,5]。本研究回顧性分析2015年5月～2019年9月合肥市第一人民醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎退變性疾病的臨床資料，比較分析兩組患者的臨床療效及影像學(xué)表現(xiàn)，探討MIS TLIF單側(cè)固定與雙側(cè)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的優(yōu)劣勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入43例行MIS-TLIF手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，既往均接受過(guò)至少6周的保守治療、宣告無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折、結(jié)核、炎癥及腫瘤患者；②其他融合方式或內(nèi)固定方式；③合并其他內(nèi)科手術(shù)不能耐受手術(shù)；④?chē)?yán)重骨質(zhì)疏松；⑤重度脊柱滑脫；⑥隨訪資料不完整患者。

依據(jù)其內(nèi)固定方案不同分為兩組：觀察組21例采用單側(cè)固定，對(duì)照組22例行雙側(cè)固定。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、受累節(jié)段和退變類(lèi)型等資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：以L5-S1節(jié)段為例，麻醉滿意后，患者取俯臥位，于電透下定位L5-S1椎弓根體表定位點(diǎn)，切開(kāi)皮膚與筋膜，經(jīng)肌間探至左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，依次用可擴(kuò)張通道管擴(kuò)孔，最后用6#工作套筒經(jīng)肌間達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間，自由臂固定之，電透證實(shí)位置良好，取出可擴(kuò)張通道管，內(nèi)撐開(kāi)工作套筒，置冷光源。清除視野內(nèi)組織并止血，清除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊組織、顯露上下關(guān)節(jié)突，用超聲骨刀切除部分上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用槍鉗咬除部分上椎板，切除外側(cè)黃韌帶，可見(jiàn)行走根，將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)可見(jiàn)突出的椎間盤(pán)，見(jiàn)游離髓核壓迫后方硬膜，予以取出，并切除椎間盤(pán)，刮除上下終板軟骨面。將咬除的椎板、棘突制成骨粒填入椎間隙后，左側(cè)椎間隙置入12 mm×26 mm的椎間融合器。同理操作右側(cè)椎間隙，植入相同大小融合器，X線透視確認(rèn)融合器位置良好。X線引導(dǎo)下，于L5、S1雙側(cè)椎弓根穿刺并植入導(dǎo)針，攻絲，擰入4枚椎弓根螺釘，置入雙側(cè)連接棒，擰入頂絲，再次電透證實(shí)位置良好，折斷尾翼。徹底止血，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

觀察組：觀察組患者減壓側(cè)術(shù)式同對(duì)照組，而非減壓側(cè)則不予以處理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率情況，并于術(shù)前和術(shù)后隨訪期間進(jìn)行腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，觀察組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

截止術(shù)后18個(gè)月，兩組患者的椎間融合率均為100%；并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后發(fā)生融合器移位1例(4.8%)，對(duì)照組發(fā)生切口感染2例(9.1%)、硬膜撕裂1例(4.55%)和神經(jīng)刺激1例(4.55%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述并發(fā)癥均經(jīng)積極的對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF手術(shù)相比，經(jīng)Wiltse入路[6]的MIS-TLIF技術(shù)為經(jīng)擴(kuò)張通道下操作，視野精準(zhǔn)，手術(shù)顯露理想、軟組織損傷小，出血少，術(shù)后疼痛少，感染率相對(duì)較低，對(duì)于老年人及肥胖患者具有優(yōu)勢(shì)，較少的術(shù)中放射線暴露量及較低的手術(shù)費(fèi)用成為更多骨科醫(yī)生的選擇。但目前，關(guān)于MIS-TLIF術(shù)中采用單側(cè)或雙側(cè)釘棒固定的選擇，尚有爭(zhēng)議[7]。雙側(cè)釘棒內(nèi)固定因其堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定曾經(jīng)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但常伴隨多種并發(fā)癥，對(duì)側(cè)手術(shù)切口的增加無(wú)疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷，過(guò)度的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定導(dǎo)致負(fù)荷加重、臨近節(jié)段退變、應(yīng)力性骨折等[8]。報(bào)道指出，單側(cè)固定力學(xué)強(qiáng)度足以維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，甚至有少數(shù)學(xué)者采用單純植入Cage、保留2/3以上關(guān)節(jié)突的方法，也取得較好的臨床效果[9]。陳德明等[10]認(rèn)為，單側(cè)固定和雙側(cè)固定具有相似的臨床效果，且單側(cè)固定的費(fèi)用及圍手術(shù)期資料優(yōu)于雙側(cè)固定。

單側(cè)固定的優(yōu)勢(shì)有：①癥狀重側(cè)選擇Wiltse肌間隙入路減壓，植骨融合內(nèi)固定，而對(duì)側(cè)不予以處理，具有出血少、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間短、感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，更加利于患者康復(fù)[11]。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照(P<0.05)，也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。②完全的肌間隙入路，避免對(duì)椎板進(jìn)行廣泛剝離，不至于腰背部肌肉失神經(jīng)萎縮，頑固性疼痛的發(fā)生率也明顯降低。③單側(cè)固定也能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，Ahmed[12]、Kim[13]等認(rèn)為，單側(cè)固定和雙側(cè)固定兩種手術(shù)方式融合率相當(dāng)，且單側(cè)固定能更好地保留后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少對(duì)對(duì)側(cè)組織的分離及神經(jīng)根激惹，更加符合腰背部生物學(xué)及生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)患者快速康復(fù)。Chen等[14]的生物力學(xué)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究中，兩組患者術(shù)后的融合率均達(dá)到100%，說(shuō)明單側(cè)固定也能順利保障植骨融合的成功。

單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前仔細(xì)查體，明確責(zé)任節(jié)段，聯(lián)合影像學(xué)檢查CT及MRI，對(duì)減壓側(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，以防減壓不徹底、疼痛緩解不明顯等情況發(fā)生。②術(shù)中動(dòng)作輕柔，精確把握超聲骨刀的走行及深度，處理黃韌帶及硬膜時(shí)應(yīng)避免過(guò)度托拉扯拽，以免造成硬膜破裂以及神經(jīng)根損傷。③充分進(jìn)行植骨，超聲骨刀切下的關(guān)節(jié)突等骨性部分是植骨的優(yōu)勢(shì)材料，可咬成骨粒植入融合器中，并將部分骨粒聯(lián)合人工骨和BMP植入關(guān)節(jié)間隙，更能提高融合率[15]。④術(shù)中若見(jiàn)神經(jīng)根水腫等情況，可聯(lián)合地塞米松及甘露醇靜脈滴注治療；切口關(guān)閉前，應(yīng)用羅哌卡因肌肉注射，緩解患者術(shù)后疼痛，使患者能夠早期下床活動(dòng)[16]。