王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ脊柱側(cè)彎科，河南鄭州 450000)

早發(fā)型脊柱側(cè)凸(Early onset scoliosis,EOS)是所有脊柱側(cè)凸中較為常見的一種類型[1-3]。生長棒技術(shù)在EOS進展的治療中應(yīng)用較為廣泛，但其相關(guān)并發(fā)癥較多，例如，螺釘松動、生長板斷裂、近端交界性后凸(Proximal junctional kyphosis,PJK)以及切口感染等[4-6]，臨床處理較為棘手。近年來，EOS采用生長棒治療后的脊柱矢狀位參數(shù)變化問題，在學(xué)術(shù)界有所討論[7-8]；但對于手術(shù)后的頸椎矢狀位參數(shù)變化情況，以及頸椎矢狀位失平衡的風(fēng)險因素分析，目前在學(xué)術(shù)界尚缺乏關(guān)注。為此，本研究回顧性分析2013年7月～2018年7月采用生長棒矯正手術(shù)治療的41例EOS患兒資料，探討術(shù)后頸椎矢狀位序列的變化情況，并對其頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例中，男28例，女13例；接受手術(shù)的年齡為4～10歲，平均(8.1±1.7)歲；14例為先天性脊柱側(cè)凸，另27例為特發(fā)性脊柱側(cè)凸；手術(shù)前的最大后凸角為48～84°、平均(66.8±17.2)°，上胸彎Cobb角為54～92°、平均(73.6±28.5)°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸彎或胸腰彎，主彎(胸彎或胸腰彎)Cobb角在45°以上；②其骨骼生長潛能良好，Risser征不高于Ⅰ級；③接受生長棒矯正手術(shù)治療；④臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟或呼吸系統(tǒng)發(fā)育問題；②既往有脊柱手術(shù)史或外傷史；③僅存在腰彎，無胸彎；④臨床資料或影像學(xué)資料有嚴(yán)重欠缺。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均由同一組醫(yī)師開展手術(shù)?；純焊┡P于手術(shù)床，經(jīng)C臂機確定上、下固定椎，并擬定手術(shù)切口的皮膚標(biāo)點，經(jīng)后正中入路切開皮膚后，依次分離皮下組織和肌肉，使上、下固定椎的橫突、棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板等結(jié)構(gòu)得以充分顯露。在上、下固定椎的椎弓根位置各擰入1枚螺釘，也可在上固定椎置入橫突鉤代替。將預(yù)彎理想的固定棒自凹側(cè)深筋膜和肌肉組織穿過，并與上固定椎固定，而后按相同方式將另一根固定棒與凹側(cè)的下固定椎固定。以生長閥將凹側(cè)的2根固定棒連接并作撐開矯形。若以雙生長棒矯正，則在凸側(cè)以相同方式植入生長棒并作矯形處理。

術(shù)后隨訪期間，若主彎Cobb角增加10°以上或有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，則酌情做生長棒調(diào)節(jié)術(shù)，一般每半年～1年進行一次。行調(diào)節(jié)術(shù)時，于生長閥或多米諾連接器的皮膚位置作小切口，將皮下軟組織、肌肉鈍性分離直至需撐開位置后，利用撐開器將連接棒的長度做適度延長，其延長的長度需酌情參考患兒發(fā)育速度及畸形嚴(yán)重程度而定。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理

統(tǒng)計41例患兒的臨床資料，并分別于手術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時，在脊柱全長正側(cè)位X片上測量其頸椎矢狀位參數(shù)。臨床資料包括：性別(男，女)，年齡(初次手術(shù)時)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，側(cè)凸類型(特發(fā)性，先天性)，上端內(nèi)固定的類型(椎弓根釘/橫突鉤)、生長棒(1根，2根)，鋼絲固定(有，無)，術(shù)后生長棒調(diào)節(jié)次數(shù)，PJK(有，無)，頭側(cè)端固定椎位置(≥T2，

圖1 各項影像學(xué)參數(shù)的測量示意圖

1.3.2 研究對比

對比EOS患兒手術(shù)前后的頸椎矢狀位參數(shù)值變化情況。此外，設(shè)定EOS患兒的C2-7SVA基數(shù)值，對術(shù)后頸椎矢狀位失平衡與否進行判定：因其年齡較小，脊柱矢狀位仍處于塑形期，本研究以國內(nèi)學(xué)者羅仕干[9]對EOS的C2-7SVA測量值(18±13)mm為基數(shù)，分為頸椎矢狀位失衡組和正常組，對兩組患兒的相關(guān)資料進行組間比較，同時使用多因素Logistic回歸分析確定EOS患兒接受生長棒矯形術(shù)后出現(xiàn)頸椎矢狀位失平衡的獨立風(fēng)險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

41例EOS患兒均順利完成生長棒矯正手術(shù)，術(shù)后均接受1-4次的調(diào)節(jié)術(shù)、總計110例次，終末隨訪時有16例完成融合術(shù)，另25例仍在術(shù)后隨訪觀察期(本次隨訪時間截止至完稿前1個月)；其中38例的上端內(nèi)固定采用螺釘、3例采用橫突鉤固定，9例采用鋼絲作輔助。41例術(shù)后均獲隨訪23～47個月，平均36.2個月。

2.2 手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)變化

表1可見：與生長棒矯正術(shù)前相比，所有患兒術(shù)后的T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均無明顯變化(P>0.05)；但末次隨訪時，T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均較術(shù)前有顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 41例EOS患兒生長棒手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)變化

2.3 頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險因素分析

41例EOS患兒術(shù)前C2-7SVA值平均為(16.4±7.6)mm，頸椎矢狀位維持平衡。在生長棒矯形術(shù)后，13例末次隨訪時出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡(時間為術(shù)后29～41個月前后，平均35.3個月)，納入失衡組；另28例維持正常，納入正常組。單因素分析如表2：以P<0.15為界值判定，則正常組患兒的年齡、T1S變化值均明顯小于失衡組，其PJK占比明顯小于失衡組；正常組的BMI、最大后凸角矯正率均明顯大于失衡組。

表2 EOS患兒行生長棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的單因素分析

續(xù)表2

將上述P<0.15的項目引入Logistic回歸分析，見表3所示：PJK(OR=11.293,P=0.000)是EOS患兒生長棒術(shù)后頸椎矢狀位失衡的獨立風(fēng)險因素。

表3 EOS患兒行生長棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EOS是臨床常見的脊柱畸形，若未得到良好矯正，最終將引起胸腔容積變小，進一步造成肺實質(zhì)壓迫、肺容積減小，影響其生活質(zhì)量，甚至因心肺衰竭而致死[10-11]。生長棒技術(shù)是EOS的常用矯形內(nèi)固定手術(shù)，近年來在臨床中的療效得以廣泛認(rèn)可[12]。但脊柱作為一個整體，其頸椎、胸椎、腰椎和骶椎等各節(jié)段是相互聯(lián)系、相互影響的，當(dāng)EOS患兒的脊柱畸形節(jié)段行生長棒矯形術(shù)后，其他節(jié)段或可出現(xiàn)一定程度的代償性平衡現(xiàn)象。為此，本研究重點討論了EOS患兒行生長棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險因素，這將有助于預(yù)防頸椎失代償及其退行性病變的發(fā)生，具有一定的臨床參考價值。

表1所示，41例患兒末次隨訪時的T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值均較術(shù)前有顯著增加，提示其頸椎矢狀位參數(shù)在術(shù)后出現(xiàn)了明顯變化。其中，T1S增加與TK的矯正有關(guān)，Pepke等[13]研究認(rèn)為，患兒生長棒矯正術(shù)后因TK獲得了良好矯正，其T1S得以顯著增加；Pesenti等[14]認(rèn)為，術(shù)后T1S增加是生長棒矯形術(shù)后脊柱整體和頸椎局部矢狀位序列得到良好矯正的標(biāo)志。C2-7Cobb角是頸椎前凸的衡量指標(biāo)，有研究指出，C2-7Cobb角可隨著人類的衰老而逐漸增加，并導(dǎo)致頸椎活動受限，因此EOS患兒在矯形術(shù)后應(yīng)警惕其異常增加。Smith等[15]指出，脊柱側(cè)凸患者接受矯正術(shù)后的頸椎前凸可出現(xiàn)代償性增加現(xiàn)象。既往也有部分研究提出，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者(idiopathic scoliosis,IS)術(shù)后可出現(xiàn)頸椎后凸，發(fā)生率約40%左右[16]；但本研究中并未出現(xiàn)頸椎后凸等頸椎并發(fā)癥，可能與EOS患兒仍處于頸椎生長發(fā)育期，柔韌性和可塑性良好所致。在傳統(tǒng)脊柱側(cè)凸融合術(shù)中，術(shù)后的胸椎后凸角(TK)丟失可引起頸椎前凸角消失乃至后凸增加，從而導(dǎo)致頸椎軸向癥狀；與之相比，生長棒技術(shù)則是有所保留的相對“友好”術(shù)式，它不僅矯正了脊柱側(cè)凸畸形，且有利于糾正TK及其他脊柱矢狀位序列異常，避免了幼兒脊柱過早融合后造成軀干發(fā)育不平衡、出現(xiàn)新的軀干畸形問題，即“曲軸現(xiàn)象”。

C2-7SVA是頸椎矢狀位偏移的指標(biāo)，在本文中，41例EOS患兒術(shù)后末次隨訪的C2-7SVA值均有明顯增加，這與Yanik等[17]的報告也趨于一致。本研究41例中，有13例術(shù)后C2-7SVA值顯著增加并超過基數(shù)值，提示出現(xiàn)了明顯的頸椎矢狀位失衡，占比約31.7%，說明并不少見。本研究進一步對C2-7SVA值異常增加的相關(guān)因素進行分析，表2-3最終得出，PJK是其獨立風(fēng)險因素(OR=11.293)，這與國外Passias等[18]的研究結(jié)論是一致的。Kim等[19]的報告則分析指出，因頸椎矢狀位失衡所致的生物力學(xué)代償機制，導(dǎo)致PJK患者的脊柱疼痛發(fā)生率明顯高于無PJK患者(29.4% vs 0.9%)。因此，對于EOS患兒行生長棒矯形術(shù)后出現(xiàn)PJK時，應(yīng)予以高度重視，可給予頸胸支具佩戴、加強頸部肌力訓(xùn)練等方式積極干預(yù)，以避免頸椎矢狀位失衡的發(fā)生。