陳麗君，覃世運(yùn)，文蘭香

(海南省第三人民醫(yī)院腫瘤治療中心，海南三亞 572000)

轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫(metastalic spinal cord compression,MSCC)是晚期惡性腫瘤的致命并發(fā)癥。不同類(lèi)型原發(fā)腫瘤患者的MSCC發(fā)生率在0.2%～7.9%之間，如未得到有效治療，患者面臨截癱風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷和治療對(duì)MSCC患者至關(guān)重要[1]。放射治療(radiotherapy,RT)和手術(shù)均是MSCC的重要治療方式，但最佳的放療方案仍存在爭(zhēng)議[2]。不同國(guó)家的不同研究報(bào)道顯示，放療方案(如1×8Gy/F,1×10Gy/F,15×2.5Gy/F,20×2Gy/F等)并不統(tǒng)一，德國(guó)傾向于長(zhǎng)療程RT(Long-course RT,LTRT)(≥2周)，而英國(guó)、荷蘭等則傾向于短療程RT(Short-course RT,STRT)(<1周)的方案[3-4]。目前已經(jīng)有研究對(duì)比STRT和LTRT在MSCC中的應(yīng)用價(jià)值，但多針對(duì)于生存預(yù)后較差的患者或僅為回顧性研究，具有一定局限性。本研究旨在通過(guò)對(duì)既往STRT和LTRT發(fā)表文獻(xiàn)的薈萃分析，系統(tǒng)評(píng)估STRT和LTRT在MSCC中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

采用中文關(guān)鍵詞“脊髓壓迫”、“轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫”、“惡性脊髓壓迫”分別聯(lián)合“放療”搜索萬(wàn)方、維普和知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。采用英文關(guān)鍵詞 “spinal cord compression”、“metastatic spinal cord compression”、“malignant spinal cord compression”分別聯(lián)合“radiotherapy”搜索Pubmed、Highwire、Springer、EBSCO等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2000年1月～2021年2月。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：任何類(lèi)型原發(fā)惡性腫瘤確診的MSCC患者；研究類(lèi)型為對(duì)照研究[包括隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled study,RCT)、非RCT、前瞻性或回顧性對(duì)照研究]；患者未接受轉(zhuǎn)移部位手術(shù)治療，以放療為主要治療手段；文中干預(yù)以STRT(<1周)和LTRT(至少2周)進(jìn)行對(duì)比觀察，明確報(bào)道治療結(jié)果(如局部控制率、存活率、運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非對(duì)照試驗(yàn)(如單臂試驗(yàn)、病例報(bào)告等)；關(guān)鍵信息不完整，無(wú)法提取所需數(shù)據(jù)；非原創(chuàng)研究，如綜述、信函等；未公開(kāi)發(fā)表的學(xué)位論文。

1.3 資料提取和質(zhì)量控制

由2名獨(dú)立研究者完成文獻(xiàn)查詢、下載、閱讀和信息收集，對(duì)收集的資料進(jìn)行分析，采集內(nèi)容包括：文獻(xiàn)名稱、研究者姓名、年限、國(guó)家、研究類(lèi)型、研究者數(shù)量、SRCT和LTRT患者數(shù)量、輔助激素治療、評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能改善、局部控制率和生存率?；仡櫺院颓罢靶匝芯坎捎肗OS文獻(xiàn)評(píng)價(jià)量表(中文版)[5]進(jìn)行質(zhì)量控制，RCT研究采用改良的Jadad量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。2位獨(dú)立研究者根據(jù)事先設(shè)計(jì)的表格從每項(xiàng)研究中提取同類(lèi)數(shù)據(jù)，關(guān)于研究的分歧通過(guò)協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Revman 5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，首先通過(guò)x2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)同類(lèi)研究間異質(zhì)性，若研究間異質(zhì)性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型；有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及95%可信區(qū)間(confidence interval,95%CI)評(píng)價(jià)STRT和LTRT對(duì)MSCC療效的影響強(qiáng)度，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共獲得142篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)133篇，中文文獻(xiàn)9篇；閱讀摘要后排除91篇，不能獲得全文排除18篇，單臂試驗(yàn)排除10篇，無(wú)明確報(bào)道結(jié)果排除5篇，個(gè)案報(bào)道排除8篇，非原創(chuàng)研究排除4篇，最終納入6項(xiàng)研究(包括回顧性研究4篇，前瞻性研究1篇，RCT 1篇)納入最終的Meta分析，共納入患者1240例。

2.2 文獻(xiàn)特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

患者文獻(xiàn)特征和質(zhì)量控制評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 運(yùn)動(dòng)功能變化結(jié)果

2.3.1.1 運(yùn)動(dòng)功能改善率

5項(xiàng)研究[7-11]報(bào)道了STRT和LTRT對(duì)運(yùn)動(dòng)功能改善率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。STRT和LTRT放療后，運(yùn)動(dòng)功能改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.99，95%CI=0.83～1.19，P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 STRT和LTRT對(duì)MSCC患者運(yùn)動(dòng)功能改善率影響森林圖

2.3.1.2 運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定率

5項(xiàng)研究[7-11]報(bào)道了STRT和LTRT對(duì)運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定率的影響，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。STRT和LTRT放療后，運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.98，95%CI=0.88～1.08，P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 STRT和LTRT對(duì)MSCC患者運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定率影響森林圖

2.3.1.3 運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展率

5項(xiàng)研究[7-11]報(bào)道了STRT和LTRT對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展率的影響，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。STRT和LTRT放療后，運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.12，95%CI=0.84～1.51，P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 STRT和LTRT對(duì)MSCC患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展率影響森林圖

2.3.2 局部控制率

2.3.2.1 6個(gè)月局部控制率

4項(xiàng)研究[9-12]報(bào)道了STRT和LTRT對(duì)局部控制率的影響，研究間存在異質(zhì)性(P=0.010，I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。STRT和LTRT對(duì)6個(gè)月局部控制率的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.94，95%CI=0.83～1.05，P>0.05)。見(jiàn)圖4。

圖4 STRT和LTRT對(duì)MSCC患者6個(gè)月局部控制率影響森林圖

2.3.3 6個(gè)月生存率

4項(xiàng)研究[9-12]報(bào)道了STRT和LTRT對(duì)6個(gè)月生存率的影響，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.33，I2=12%)，采用固定效應(yīng)模型。STRT和LTRT對(duì)6個(gè)月生存率的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.01，95%CI=0.87～1.16，P>0.05)。見(jiàn)圖5。

圖5 STRT和LTRT對(duì)MSCC患者6個(gè)月生存率影響森林圖

3 討論

本次Meta分析旨在比較STRT與LTRT治療MSCC的療效，結(jié)果表明，在運(yùn)動(dòng)功能改善率、穩(wěn)定率、進(jìn)展率及6個(gè)月局部控制率和總生存率方面，STRT與LTRT治療均無(wú)顯著差異。

脊髓壓迫是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的致命并發(fā)癥，多見(jiàn)于腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)移行至椎體骨髓后生長(zhǎng)并累及硬膜外，或血行轉(zhuǎn)移至脊髓或硬膜外或腫瘤從后縱隔、后腹膜直接累及椎間盤(pán)、壓迫脊髓所致[13]。MSCC以乳腺癌、肺癌、前列腺癌多見(jiàn)，出現(xiàn)在胸椎為多，腰椎也是常見(jiàn)部位，疼痛是首發(fā)癥狀，隨后迅速進(jìn)展為感覺(jué)障礙，肌力減退，以致最終出現(xiàn)癱瘓[14]。對(duì)MSCC患者而言，手術(shù)治療僅適用于少部分患者，激素和化療只作為重要的輔助治療手段，放射治療在MSCC患者的治療中起著至關(guān)重要的作用[15]。脊髓壓迫的預(yù)后通常很差，許多MSCC患者過(guò)于虛弱，無(wú)法行走，多數(shù)患者只有幾個(gè)月的有限壽命。因此，為壽命有限的患者選擇最佳的治療方法有重要意義。

本研究顯示，STRT和LTRT兩種放療方案對(duì)MSCC患者短期生存率、局部控制和運(yùn)動(dòng)功能方面的影響未見(jiàn)顯著性差異。對(duì)身體極度虛弱和存在癱瘓的患者而言，治療時(shí)間增加意味著治療費(fèi)用支出增加，應(yīng)用STRT代替LTRT意味著總的治療時(shí)間縮短、費(fèi)用降低和住院時(shí)間縮短。因此，對(duì)于預(yù)后較差的患者，STRT是一個(gè)理想的選擇；而對(duì)于預(yù)后較好的患者，可嘗試采用LTRT。

本研究的局限性在于：第一，本研究所有文獻(xiàn)為同一作者；第二，多數(shù)研究為回顧性分析；第三，納入的研究中，對(duì)類(lèi)固醇激素的應(yīng)用描述不詳細(xì)，因?yàn)閭€(gè)體對(duì)類(lèi)固醇激素反應(yīng)的差異，可能會(huì)影響研究結(jié)果。因此，未來(lái)需要更多的RCT來(lái)驗(yàn)證研究結(jié)果。