商臻，明茜，吳佳穎，袁宏艷，肖毅

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血液科，武漢 430030)

1 臨床資料

2 討論

血小板減少可發(fā)生在HIV/AIDS患者任一病程中，其輕度、中度和重度血小板減少率分別為55.43%，24.07%和12.33%。HAART后，血小板減少發(fā)生率明顯減低，由21.00%降至11.64%[1]。由于該類患者免疫功能低下，導致選擇一線的激素類藥物會有所顧慮，而其他升血小板藥物如重組人血小板生成素注射液(特比澳)，丙種球蛋白或輸血小板治療不適合長期口服治療，因此，該類患者口服升血小板藥物選擇較為艱難。

2.1HIV/AIDS合并血小板減少的發(fā)病機制 HIV合并血小板減少有多種機制，可分為破壞增加和生成減少。HIV通過多種途徑使血小板破壞增加，主要為機體感染HIV初期，血小板表面GPIIIa49-66與HIV-1 gp160/120結構相似，產(chǎn)生交叉免疫反應，生成抗血小板自身抗體，發(fā)生免疫相關的血小板破壞，即免疫性血小板減少性癥(ITP)[2]。機體還可啟動病原體相關分子模式和損傷相關分子模式，激活血小板表面的Toll樣受體，導致血小板內免疫介質的釋放，嚴重時可發(fā)生致命的血栓性血小板減少性紫癜[3]。

2.2HIV/AIDS合并血小板減少的臨床表現(xiàn)及實驗室特點 HIV/AIDS合并血小板減少，根據(jù)血小板下降的程度，可分為輕、中、重型。輕度，血小板(100～150)×109·L-1，中度為(50～100)×109·L-1，重度為<50×109·L-1[4]?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為鼻出血、皮膚瘀點瘀斑等，輕中度時多無明顯癥狀。本例患者以牙齦出血為首發(fā)表現(xiàn)，檢查后發(fā)現(xiàn)重度血小板減少，進一步全面檢查才明確HIV感染。

2.3AIDS/HIV感染合并血小板減少的治療 美國血液病協(xié)會發(fā)布的指南推薦：HIV/AIDS患者血小板極低或伴有嚴重的出血癥狀時，可給予全身激素、靜脈免疫球蛋白(IVIG)或抗Rh0D免疫球蛋白，甚至脾切除等，否則應優(yōu)先考慮原發(fā)病相關的治療，即HAART[6]。經(jīng)HAART后，多數(shù)HIV/AIDS合并血小板減少患者血小板可恢復正常[7]。但少數(shù)抗逆轉錄病毒藥物對血小板有一定的影響，如使用齊多夫定后，血小板減少的患病率增加；阿巴卡韋引起血小板聚集，增加心血管疾病(CVD)發(fā)生率[8]。因此，在為AIDS/HIV感染合并血小板減少患者制定抗病毒治療方案時，需要盡量避免使用以上藥物。

美國血液學學會指南建議，TPO-RAS可作為持續(xù)性ITP疾病患者的一線治療藥物，闡述TPO-RAS使用在難治型ITP中的確切療效[9]。阿伐曲泊帕作為第2代TPO-RAS，是一種小分子非肽血小板生長因子，可通過非競爭性地結合TPO受體，刺激骨髓祖細胞中巨核細胞的增殖和分化。BUSSEL等[10]在一項隨機對照研究中，將64例ITP患者分為安慰劑組及4個不同阿伐曲泊帕劑量組(2.5，5，10和20 mg·d-1)，結果顯示阿法曲波帕用于治療復發(fā)或難治性ITP患者，安全性良好，其整體應答效率為82.2%，且效果呈劑量依賴型。與第1代TPO-RAS比較，阿法曲波帕最大的優(yōu)勢是肝功能損害小，在肝硬化患者中是首選[11]。

在本病例中，患者血小板極低，為降低患者出血風險，在進行HAART前給予患者升血小板治療。雖阿法曲波帕在中國適應證范圍為擇期行診斷性操作或者手術的慢性肝病(CLD)相關血小板減少癥的成年患者治療，但美國FDA早已批準其用于治療ITP、慢性肝病(CLD)患者圍手術期血小板減少癥、再生障礙性貧血，以及與丙型肝炎抗病毒治療相關的血小板減少癥的適應證。專家普遍認為雖然缺乏長期的安全性數(shù)據(jù)，但其副作用負擔小、無肝毒性、作為口服藥物的易用性以及缺乏食物-藥物相互作用，阿法曲波帕是口服治療ITP的重要選擇[12]。結合患者特點，激素類免疫抑制治療可能引起HIV感染播散加速，加重感染的可能性，在患者知情同意下給予馬來酸阿伐曲泊帕片口服治療，結果安全有效，降低后續(xù)HAART治療過程中的出血風險，肝功能損傷風險，從而為控制HIV感染提供了保障。

2.4AIDS/HIV感染合并血小板減少的風險預測及預后 AIDS/HIV感染合并血小板減少的發(fā)生與多種因素有關。在310例艾滋患者的臨床分析中，血小板減少在HAART前治療不佳、血漿HIV高載量和免疫功能嚴重受損的患者中患病率明顯升高，并且HAART是預防血小板減少的一個獨立因素[13]。

血小板減少一定程度上也預示HIV/AIDS的預后。并發(fā)血小板減少后也將增加其他并發(fā)癥的風險，例如并發(fā)TTP時肝、腎功能衰竭[3]。因此，在臨床工作中，必須重視HIV感染者血液疾病并發(fā)癥，同時，在抗病毒治療前及治療中定期監(jiān)測血常規(guī)。

在HIV/AIDS合并血小板減少時，短期治療可考慮丙種球蛋白沖擊治療(3～5 mg·kg-1，3～5 d)，若丙種球蛋白無效或需要長期口服治療的患者，可考慮使用阿伐曲泊帕來提高血小板水平，同時避免激素類藥品的副作用和肝功能損害問題的發(fā)生，是臨床醫(yī)生的新策略。