鄭玉玲，宋學(xué)坤，王 鑫，孫宏新，馬純政，張亞玲

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，國家癌癥中心發(fā)布的中國惡性腫瘤分析報告顯示，其發(fā)病率和死亡率分別居于第六位和第四位[1]。目前放射治療仍然是食管癌的主要治療手段之一，但診療過程中易發(fā)生患者難以忍受的放射性損傷，往往迫使療程中斷或降低放射劑量，從而嚴重影響治療效果，其中主要失敗原因為局部未控或復(fù)發(fā)，約占75%～96%[2]。中醫(yī)藥對食管癌放射性損傷有其獨特的優(yōu)勢，但根據(jù)現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》的分型[3-4]，難以適應(yīng)食管癌放療后中醫(yī)辨證的需求，放療后出現(xiàn)的變證尚無規(guī)范標準的中醫(yī)辨證要點。鄭玉玲教授課題組參照現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》[3-4]及對文獻進行充分檢索的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床觀察及對食管癌病因病機的深入研究，認為放療屬“火熱”之性，屬中醫(yī)病因中的“火”、“燥”之邪[5-10]。食管癌施行放療時，“火”、“燥”之邪直中體內(nèi)，在治療腫瘤的同時，也會直接損傷食管，間接損傷肺胃之陰，傷津耗血?；诖?，課題組對食管癌放療后中醫(yī)證候辨證要點進行系統(tǒng)研究并提出假說，采用德爾菲法進行假說驗證，對食管癌放療后的中醫(yī)辨證要點進行篩選，明確食管癌放療后中醫(yī)證候辨證要點，為臨床食管癌放療后中醫(yī)辨證治療方案的優(yōu)化提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 專家遴選

德爾菲法具有主觀性，專家成員組成結(jié)構(gòu)對其結(jié)果影響較大[11]。故本次調(diào)查中專家的納入標準是：具備副高級或正高級職稱，且平均27 a以上的腫瘤臨床經(jīng)驗。本次調(diào)查中專家來自全國18個不同省市，涉及中醫(yī)、中西醫(yī)腫瘤等專業(yè)，為了使專家盡可能了解德爾菲法，以確保該調(diào)查科學(xué)、嚴謹、可靠，在發(fā)出問卷調(diào)查邀請前，與咨詢專家進行溝通，以明確咨詢的主要目的和填寫所需的時間。

1.2 編制專家問卷

在充分檢索文獻的基礎(chǔ)上，課題組參照現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》[3-4]，結(jié)合國內(nèi)食管癌研究現(xiàn)狀(發(fā)病率、死亡率、生活質(zhì)量、5 a生存期等)及長期臨床觀察，對食管癌病因病機進行深入研究，形成電子版《食管癌中醫(yī)證候?qū)＜覇柧碚{(diào)查表》，用于專家問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括專家一般情況、食管癌放療后中醫(yī)證候分型及各證候辨證要點，并邀請專家對相關(guān)內(nèi)容提出修改或補充意見。

1.3 評價指標及量化

證候辨證要點的重要性以0、1、2、3分進行賦值，分別代表未見過、少見、常見、最常見。專家在第一輪調(diào)查問卷表各部分內(nèi)容后分別列出補充或修改意見，基于第一輪問卷的結(jié)果及專家意見形成第二輪問卷[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對回收的資料進行統(tǒng)計，主要對專家積極系數(shù)、專家意見集中程度(辨證要點重要性評分均數(shù)、等級和、不重要百分比)、專家意見協(xié)調(diào)程度(辨證要點證候重要性評分變異系數(shù))進行統(tǒng)計分析。

1.4.1 專家積極系數(shù)專家積極系數(shù)反映了專家對本研究的關(guān)注、了解程度，以問卷回收率表示，通常認為>60%的回收率較好[13]。

1.4.3 專家意見協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)(CV)進行評價，變異系數(shù)表示專家對各指標重要性的波動程度或協(xié)調(diào)程度，CV越小則提示專家對該指標重要性評價的一致性越高，協(xié)調(diào)程度越高。CV值≥70%時，提示該指標的專家意見分歧較大，可作為指標刪除的依據(jù)[14]。

1.4.4 辨證要點篩選標準在本次調(diào)查中，以專家意見集中程度低(均數(shù)<1.5、等級和<93、不重要百分比>50%)和專家意見協(xié)調(diào)度差(CV>0.7)作為辨證要點的刪除標準[15]。

1.5 共識會議法

當形成食管癌放療后中醫(yī)辨證的修訂初稿后，再召開專家現(xiàn)場論證會，對初稿進行具體評價，提出修改意見。參與現(xiàn)場論證的專家主要由15位中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤方面的權(quán)威專家組成。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

兩輪問卷調(diào)查均回收62份專家問卷，專家所在地域覆蓋了北京、廣州、天津、山西等18個不同省市，具有區(qū)域代表性。所選專家從事中醫(yī)或中西醫(yī)腫瘤臨床工作，工作年限平均為27 a，其中高級職稱44人，副高級職稱18人，表明所選專家具有較好的專業(yè)代表性和權(quán)威性。

2.2 專家積極系數(shù)

兩輪調(diào)查各回收專家調(diào)查問卷62份，回收率均為100%，專家積極系數(shù)為100%。其中第一輪調(diào)查有1名(1.61%)專家提出意見，提示專家的積極程度高，反饋性良好。

2.3 食管癌放療后常見中醫(yī)證候辨證要點修改及篩選

表1 熱毒蘊結(jié)、胃氣失和證辨證要點篩選

表2 肺胃陰傷、氣血虛弱證辨證要點篩選

2.3.3 共識會議法及辨證要點篩選結(jié)果采用專家現(xiàn)場與同步網(wǎng)絡(luò)視頻會議結(jié)合的方式，將前兩輪統(tǒng)計結(jié)果匯總后由15位權(quán)威專家提出具體修改及補充意見。與會專家針對食管癌放療后中醫(yī)證候與其辨證要點進行了充分的交流與研討，最終達成統(tǒng)一結(jié)論，確定了食管癌放療后中醫(yī)證候及其辨證要點。見表3。

表3 食管癌放療后中醫(yī)證候辨證要點

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性消化道腫瘤之一，超過80%的患者在確診時已失去手術(shù)機會，對于在醫(yī)學(xué)上或技術(shù)上無法進行手術(shù)的患者，同步放化療是目前的標準治療方法。近年來，食管癌放射治療主要包括放療與其他治療手段(化療藥物及靶向治療)的有機結(jié)合、放療技術(shù)的精確應(yīng)用及放療劑量與照射靶區(qū)的優(yōu)化等[16-17]。正常組織在受放射線損傷后，能迅速得到恢復(fù)，而受損后的腫瘤細胞恢復(fù)較慢。其理論基礎(chǔ)是，即使生長較慢的腫瘤組織內(nèi)也含有相當一部分快速增殖的細胞，這些細胞屬于“早反應(yīng)組織”。腫瘤細胞受打擊后可以產(chǎn)生加速增殖，是因為G0期細胞參加增殖而使生長比例增大，將部分抗拒的G0期細胞引到增殖期，變成G1期細胞，為第二次殺傷準備了條件。食管癌放療的常見不良反應(yīng)是放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等，其作用機制是放射線損傷了增殖迅速的黏膜上皮細胞、肺泡Ⅱ型細胞及骨髓造血干細胞，導(dǎo)致器官黏膜充血水腫、細胞損傷脫落、細胞表面活性物質(zhì)失活及骨髓造血功能抑制等[18]。

食管癌放療可以直接殺傷腫瘤細胞，中醫(yī)藥具有多效作用、多靶點的特點，它可以通過細胞免疫調(diào)節(jié)食管癌的炎癥微環(huán)境，改善乏氧細胞的存在，增強人體的免疫功能，從而誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡及抑制腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。中醫(yī)藥在提高患者對放療的敏感性、減輕不良反應(yīng)及放射性損傷、提高食管癌放療患者生存質(zhì)量、延長生存期等方面具有獨特優(yōu)勢[19-20]。課題組在臨床研究中發(fā)現(xiàn)食管癌患者在放療前后不僅出現(xiàn)臨床癥狀的改變，中醫(yī)辨證分型也發(fā)生了改變，但現(xiàn)有的文獻及相關(guān)研究對食管癌放療后的中醫(yī)辨證分型及辨證要點尚無統(tǒng)一標準，而且關(guān)于食管癌放療后中醫(yī)辨證要點的研究缺乏描述專家咨詢和(或)正式共識的具體過程，不能充分反映食管癌放療后中醫(yī)證型的辨證要點，不利于臨床食管癌放療后中醫(yī)辨證治療方案的優(yōu)化。

基于前期文獻理論及臨床研究，鄭玉玲教授課題組提出食管癌放療后中醫(yī)證候分為熱毒蘊結(jié)、胃氣失和證(急性放射性食管炎)，肺胃陰傷、氣血虛弱證(慢性放射性食管炎)，并針對食管癌放療后中醫(yī)辨證要點進行研究?；诘聽柗品ǖ膶＜易稍兪侵嗅t(yī)辨證要點規(guī)范研究的重要環(huán)節(jié)，目的是通過匿名方法從專業(yè)角度評價中醫(yī)辨證要點的重要性。

本研究采用德爾菲法來篩選條目，評價及篩選指標主要包括專家積極系數(shù)、專家意見集中程度(辨證要點重要性評分均數(shù)、等級和、不重要百分比)、專家意見協(xié)調(diào)程度(辨證要點證候重要性評分變異系數(shù))。參與問卷調(diào)查的專家組成決定了德爾菲法的研究質(zhì)量。課題組在前期文獻研究與臨床病例回顧性研究的基礎(chǔ)上，歸納出食管癌放療后的中醫(yī)證型及其辨證要點，并將其作為本次專家調(diào)查問卷的重要參考。選取全國18個不同省市的高級職稱專家，其專業(yè)涉及了中醫(yī)、中西醫(yī)臨床兩方面,綜合考慮到了參與專家的地域性和專業(yè)均衡性。遴選62位專家，兩輪調(diào)查的專家積極系數(shù)均為100%，提示專家積極配合并可及時反饋研究意見。

基于德爾菲法研究進行食管癌放療后中醫(yī)證候辨證要點的假說驗證，充分吸取了本領(lǐng)域?qū)＜覍κ彻馨┓暖熀笾嗅t(yī)辨證要點進行篩選的意見，明確了食管癌放療后中醫(yī)證候辨證要點，可為臨床食管癌放療后辨證治療方案的進一步優(yōu)化提供參考。德爾菲法是一種基于專家意見的主觀方法，仍需進一步的臨床實際驗證。因此，需要將專家問卷的結(jié)果與臨床調(diào)查研究相結(jié)合，進行臨床驗證及完善，以期篩選出更符合臨床實際的食管癌放療后的中醫(yī)證候辨證要點，為提高臨床診療水平提供理論指導(dǎo)。