何艷輝，尚 霄，謝小娟

食管癌根治術(shù)是食管癌的常見治療方法，手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，如不及時(shí)控制，可致患者圍術(shù)期出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生一系列病理、生理改變，影響手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)[1-2]。選擇合適的多模式鎮(zhèn)痛方式，能夠減輕患者疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是一種區(qū)域性鎮(zhèn)痛方式。TPVB利用胸椎旁的楔形空間，單次局部注入麻醉藥物即可起到鎮(zhèn)痛與減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的效果[4]。相比傳統(tǒng)硬膜外阻滯，TPVB鎮(zhèn)痛效果確切、操作方便，可對穿刺點(diǎn)周圍節(jié)段性外周神經(jīng)起到良好的阻滯效果[5]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性小、感覺—運(yùn)動(dòng)分離等特點(diǎn)，故作為神經(jīng)阻滯常用局麻藥。但臨床上為了維持藥效、延長作用時(shí)間，往往需加大羅哌卡因劑量或增加其濃度，這大大增加了患者神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。故臨床使用過程中，常添加其他藥物，如舒芬太尼、右美托咪定等與其配伍使用，以減少其用量，提升麻醉效果[6-7]。布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的5～8倍，而持續(xù)作用時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。布托啡諾與羅哌卡因已廣泛應(yīng)用在孕婦分娩鎮(zhèn)痛、腫瘤根治術(shù)等手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，但對其最佳使用劑量并無統(tǒng)一規(guī)定[8]。本研究將布托啡諾與羅哌卡因聯(lián)合用于食管癌根治術(shù)的疼痛控制中，觀察不同劑量的布托啡諾與羅哌卡因配伍應(yīng)用于椎旁阻滯中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年12月至2020年10月我院收治的限期進(jìn)行食管癌根治術(shù)的中下段食管癌患者，ASA(American Society of Anesthesiologists)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，滿足納排標(biāo)準(zhǔn)的共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織確診并符合經(jīng)左后外開胸加左頸二聯(lián)切口行食管癌根治術(shù)的手術(shù)指征；②知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸椎病變；②嚴(yán)重心腦血管疾病；③嚴(yán)重肝腎功能障礙；④精神障礙、認(rèn)知障礙及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎菅合到y(tǒng)疾病或凝血功能異常；⑥局麻藥物過敏、阿片類藥物成癮；⑦近期有服用鎮(zhèn)痛藥物等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。120例患者的基本資料見表1。

表1 患者基本資料及手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較(n=30) 例(%)

1.2 麻醉過程4組患者在術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，于局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。在Allens試驗(yàn)后，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。隨后囑患者取健側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)和局麻下行胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)。方法為以T4胸椎棘突下緣旁開2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，運(yùn)用多普勒超聲低頻凸陣探頭、平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺，穿刺針到達(dá)肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角中，回抽無血后注入少量生理鹽水。超聲下可見椎旁間隙逐漸增大、胸膜下壓等征像，表示穿刺針位置可。隨后置入適當(dāng)型號(hào)的聚氯乙烯導(dǎo)管2～3 cm于椎旁間隙，妥善固定后取平臥位。隨后給予A組患者0.1% 布托啡諾0.5 mg聯(lián)合0.25%羅哌卡因9.5 mL；B組0.1% 布托啡諾1.0 mg聯(lián)合0.25%羅哌卡因9.0 mL；C組0.1% 布托啡諾1.5 mg聯(lián)合0.25%羅哌卡因8.5 mL；D組為對照組，單純0.25%羅哌卡因10 mL。待患者相應(yīng)節(jié)段的感覺功能減退，即可判定阻滯成功。同時(shí)觀察并記錄各組患者的一般生命體征，然后進(jìn)行常規(guī)全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1，丙泊酚2.0 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.5 μg·kg-1，氣管插管后行機(jī)械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳。維持用藥為分別靜脈泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·h-1，術(shù)畢停所有麻醉藥物。4組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛方案均采取0.1%羅哌卡因200 mL，經(jīng)椎旁間隙的留置導(dǎo)管持續(xù)給藥。手術(shù)結(jié)束前20 min，經(jīng)導(dǎo)管再次分別給予各組患者相應(yīng)劑量的0.1%布托啡諾復(fù)合0.25%羅哌卡因共10 mL作為鎮(zhèn)痛負(fù)荷量。同時(shí)設(shè)置電子泵背景劑量為6 mL·h-1，單次按壓給藥量為4 mL，鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)記錄4組患者術(shù)中及術(shù)后的參數(shù)：①一般參數(shù)，如椎旁阻滯起效時(shí)間、阻滯范圍、平面固定時(shí)間，給藥后30 min心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(SpO2)。②分別于術(shù)后2、6、12、24、48 h，對4組患者分別進(jìn)行疼痛VAS評分。③統(tǒng)計(jì)4組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、下肢麻木、嗜睡等不良反應(yīng)的例數(shù)及發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料及分組情況對比4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 患者椎旁阻滯及手術(shù)一般情況對比4組患者的阻滯平面固定時(shí)間、阻滯范圍、血氧飽和度SpO2對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組阻滯起效時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓數(shù)值均明顯小于D組(P<0.05)；A、C兩組阻滯起效時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓數(shù)值與B組相比明顯要小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同劑量的患者椎旁阻滯情況及手術(shù)一般情況對比

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分對比A組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h疼痛評分與D組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B、C組評分均明顯小于A組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同劑量的患者手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分對比 分

2.4 不良反應(yīng)情況發(fā)生對比4組患者均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，未見局麻藥中毒事件。4組患者發(fā)生惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、下肢麻木、嗜睡等不良反應(yīng)的比率相比，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同劑量的患者手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(n=30) 例(%)

3 討論

3.1 不同劑量的布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因?qū)κ彻馨┦中g(shù)的影響及鎮(zhèn)痛效果食管癌根治術(shù)涉及到開胸操作，手術(shù)創(chuàng)口大，能引起劇烈疼痛，胸椎旁神經(jīng)阻滯通過在胸椎間隙處注入麻醉劑，對脊椎側(cè)交感神經(jīng)的傳導(dǎo)起到阻滯作用，從而抑制疼痛感傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[9]。羅哌卡因與其他藥物聯(lián)合使用的研究越來越深入，其安全性和有效性也逐漸得到了學(xué)界的認(rèn)可。陳毅斯等[10]將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于單側(cè)開胸的椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示該方式在延長阻滯時(shí)間、減少藥物用量方面極具優(yōu)勢。布托啡諾是一種人工合成的、混合性阿片類受體激動(dòng)劑，半衰期為3 h，作用于人體大腦、腦干、脊髓中的κ受體，可起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。目前該藥物多用在硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛中，具有起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長的特點(diǎn)[11]。本研究將不同劑量的布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用在食管癌手術(shù)后的椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，4組患者的阻滯平面固定時(shí)間、阻滯范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示不同劑量的麻醉藥，其作用的范圍是基本相同的。阻滯30 min之后，患者平均MAP、HR下降，提示阻滯開始起作用，但A、B、C組的MAP、HR值與僅使用羅哌卡因的D組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示兩類藥物聯(lián)用的鎮(zhèn)痛效果比單用羅哌卡因好。而B組與A、C兩組的比較中，1.0 mg布托啡諾的B組阻滯起效時(shí)間、MAP、HR值與A、C兩組相比更低，這提示1.0 mg布托啡諾聯(lián)合9.0 mL羅哌卡因即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。這與代元強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果較為接近，即增加布托啡諾用量并不能帶來超額鎮(zhèn)痛效果和進(jìn)一步縮短羅哌卡因起效時(shí)間，用量少則麻醉藥效不足?；颊咝g(shù)后疼痛VAS評分對比中，B、C兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h評分分別與A、D組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組與D組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對疼痛的控制而言，1.0 mg布托啡諾聯(lián)合9.0 mL的羅哌卡因和1.5 mg布托啡諾聯(lián)合8.5 mL的羅哌卡因均能達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

3.2 不同劑量的布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因不良反應(yīng)分析臨床上，阿片類藥物μ受體激動(dòng)劑應(yīng)用廣泛，但產(chǎn)生的不良反應(yīng)也多。布托啡諾是一種選擇性作用于κ受體的激動(dòng)劑。有研究將之應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，結(jié)果顯示患者躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于嗎啡，未見呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。本研究中，4組患者均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、呼吸抑制、麻藥中毒等惡性不良反應(yīng)事件，提示布托啡諾復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛安全性良好。研究中4組患者的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、下肢麻木、嗜睡不良反應(yīng)對比無明顯差異，這與張鶴晨等[14]的研究結(jié)果不同，后者顯示在腹橫肌平面阻滯中，聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更少，這可能與藥物在不同的手術(shù)和神經(jīng)阻滯中應(yīng)用有關(guān)。此外，本研究是單中心的臨床研究，樣本量少，未考慮樣本不同對于研究結(jié)果的影響。在之后的研究中，可以增大樣本量進(jìn)行多中心的研究，使得研究結(jié)果更為精確。

綜上，布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因的椎旁阻滯，應(yīng)用在食管癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可起到增強(qiáng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果，縮短其起效時(shí)間的作用，同時(shí)也未增加患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率。而1.0 mg 0.1%布托啡諾與9.0 mL的0.25%羅哌卡因配伍使用效果確切，無明顯不良反應(yīng)，可為臨床借鑒。