顧玲敏，李建華

雙相精神障礙(又名雙向障礙)是一種嚴(yán)重和常見的精神障礙，臨床表現(xiàn)為狂躁發(fā)作，或抑郁發(fā)作和狂躁交替[1]。雙相障礙病因復(fù)雜，由生物因素、遺傳因素、心理因素、社會(huì)因素等多種因素共同作用所致，其復(fù)發(fā)率、自殺率較高，臨床治療難度大。雙相障礙使病人正常職業(yè)及社會(huì)功能受到明顯的影響，病人感到極痛苦，無法維持正常生活、學(xué)習(xí)與工作，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來了極其沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。有研究表明，個(gè)性化健康教育聯(lián)合同伴支持能提高病人自我管理能力，改善病人病情并促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)[4]。而該結(jié)論在雙向障礙病人護(hù)理中尚待驗(yàn)證。本研究旨在探討實(shí)施個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持在雙相精神障礙病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月—2019年7月收治的100例雙相精神障礙病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組50例。對(duì)照組：男20例，女30例；年齡18～55(35.50±4.75)歲；病程1～6(4.3±1.3)年；未婚21例，已婚23例，離異3例，喪偶3例；初中15例，高中20例，?？萍耙陨?5例。觀察組：男22例，女28例；病程2～7(4.6±1.0)年；未婚22例，已婚24例，離異3例，喪偶1例；初中16例，高中21例，?？萍耙陨?3例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類(第10版)》[5]中雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～55歲、病情得到有效控制能配合完成問卷調(diào)查者；病人及其家屬同意參與本研究并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨有自殺念頭或行為者；伴肝、腎、心、肺嚴(yán)重功能障礙者；合并嚴(yán)重軀體或器質(zhì)性疾病者；治療依從性差者；語言表達(dá)及理解障礙者；合并其他類型精神疾病者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容涉及疾病健康知識(shí)宣教、日常生活能力及社會(huì)技能的恢復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)心理護(hù)理及生活護(hù)理等。觀察組實(shí)施個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持，具體如下。

1.3.1 個(gè)性化教育 ①個(gè)性化評(píng)估：由護(hù)士長(zhǎng)與主管護(hù)師根據(jù)收集的病人病情、性格等一般資料進(jìn)行綜合評(píng)估，并據(jù)此擬定住院期間的個(gè)性化教育方案。②健康教育實(shí)施：根據(jù)病人接受程度分別在入院時(shí)、住院期間及出院時(shí)進(jìn)行健康教育。通過多元化宣教模式，如組織知識(shí)講座、派送健康手冊(cè)及建立微信平臺(tái)宣教，并將宣教內(nèi)容錄制成視頻讓病人及家屬下載觀看，教育目標(biāo)為讓病人了解發(fā)病病因、治療方法、用藥方案及不良反應(yīng)、日常注意事項(xiàng)、情緒調(diào)節(jié)的方法及如何建立健康生活方式等。家屬健康教育內(nèi)容涉及疾病知識(shí)和系統(tǒng)治療的重要性、堅(jiān)持用藥的意義與注意事項(xiàng)、藥物副作用與防治、復(fù)發(fā)征兆和預(yù)防/應(yīng)對(duì)措施、康復(fù)行為訓(xùn)練的方法及目的等。教育目標(biāo)為讓家屬督促病人服藥、積極配合康復(fù)行為訓(xùn)練，有效照護(hù)病人，避免病人自傷、自殺、攻擊等行為發(fā)生。宣教的同時(shí)聯(lián)合回授法讓家屬根據(jù)自己的記憶和理解用自己的語言來復(fù)述健康教育內(nèi)容，護(hù)理人員根據(jù)家屬復(fù)述進(jìn)行補(bǔ)充演示，直到家屬真正理解，使健康教育同質(zhì)化。病人發(fā)病后心理脆弱，與之溝通時(shí)應(yīng)滿懷熱情，與病人產(chǎn)生情感共鳴，鼓勵(lì)病人述說自身感受，正視自身精神狀況，幫助其找到癥結(jié)所在，并為其提供個(gè)性化心理指導(dǎo)，如怎樣有效宣泄不良情緒、應(yīng)對(duì)沖突情況等，目的在于提高病人自我護(hù)理能力及社會(huì)交往能力。

1.3.2 同伴支持 同伴支持服務(wù)者選擇同病區(qū)病情穩(wěn)定的雙相情感障礙住院病人。要求：①自知力恢復(fù)；②語言表達(dá)、理解及溝通能力較強(qiáng)；③性格開朗，愿意幫助與自己遭遇相同的人；④年齡18～55歲，高中及以上文化水平；⑤掌握相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容；⑥有責(zé)任心，自愿參與同伴支持相關(guān)工作；⑦自制力好，服藥依從性高；⑧住院時(shí)間不少于40 d。具體實(shí)施每周舉辦1次康復(fù)活動(dòng)，每次活動(dòng)的同伴支持服務(wù)者都不同，活動(dòng)主要由4名督導(dǎo)員(主治醫(yī)師、心理咨詢師及2名護(hù)師)負(fù)責(zé)，活動(dòng)開始前確定好活動(dòng)主題、流程及突發(fā)狀況應(yīng)對(duì)措施，活動(dòng)開始大家一起朗讀康復(fù)宣言。同伴支持服務(wù)者與病人相互自我介紹，同伴支持服務(wù)者結(jié)合自身患病、診療、服藥及康復(fù)情況向病人分享自己的診療經(jīng)歷以及心路歷程，講述一路走來遇到的問題、困境，采取的應(yīng)對(duì)辦法以及心靈感悟等，減輕病人病恥感，并給予病人情感支持，建立病人克服難題，走出困境的信心。接下來就是根據(jù)活動(dòng)主題開展當(dāng)期同伴支持活動(dòng)，由1名護(hù)師將全程活動(dòng)記錄下來，并留下影像資料，活動(dòng)結(jié)束時(shí)大家合影留念。每次同伴支持活動(dòng)中，主治醫(yī)師、心理咨詢師及護(hù)師均參與其中，評(píng)估病人存在的問題并提出個(gè)性化干預(yù)措施。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別應(yīng)用楊氏躁狂評(píng)定量表(YMRS)、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)及鄒海歐等[6]編制的精神分裂癥自我管理量表(SSMIS)對(duì)兩組病人干預(yù)前后狂躁與抑郁癥狀、社會(huì)功能缺陷程度、生活質(zhì)量及自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。①YMRS共11個(gè)條目，0～5分為正常，6～12分為輕度，13～19分為中度，20～29分為重度，≥30分為極重度。②SDSS共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～2分，正常或只有極輕微缺陷計(jì)0分，有功能缺陷計(jì)1分，存在嚴(yán)重功能缺陷計(jì)2分。不適合計(jì)9分，并不計(jì)入總分，總分2分及以上確診有社會(huì)功能缺陷。③GQOLI-74包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能4個(gè)維度，評(píng)分方法為20個(gè)因子粗分相加，計(jì)分范圍為80～400分，按(維度粗分-80)×100÷320換算成0～100范圍進(jìn)行計(jì)分，評(píng)分高說明生活質(zhì)量好。④SSMIS共包括精神癥狀的管理、服藥依從情況及藥物管理、維持日常生活及社會(huì)功能、自我效能和利用資源及支持5個(gè)因子，共33個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分，評(píng)分高說明自我管理好。⑤HAMD共24個(gè)項(xiàng)目，<8分為無抑郁癥狀，20～35分為輕或中度抑郁，>35分為重度抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后狂躁與抑郁評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后社會(huì)功能缺陷與自我管理評(píng)分比較 單位：分

3 討論

雙相精神障礙為臨床常見重度精神疾病，在實(shí)施藥物治療后病人的癥狀、認(rèn)知功能及社會(huì)功能有一定程度改善，但如何鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善自我管理能力、提升生活質(zhì)量依然是臨床亟需解決的難題[7-8]。

由于雙相精神障礙具有較高復(fù)發(fā)率，為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，病人需要長(zhǎng)期藥物治療及心理治療。然而部分病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知較差，導(dǎo)致其產(chǎn)生悲觀、沮喪、絕望負(fù)性情緒，消極面對(duì)治療；其次，部分病人對(duì)疾病危害性了解欠缺，出院后自我管理能力滑坡，服藥依從性下降，不利于維持治療效果[9-10]。常規(guī)健康教育模式主要通過口頭宣教，雖能滿足病人住院期間基本需求，但未考慮到不同病人的個(gè)體化情況，因此健康教育效果難達(dá)預(yù)期，不能使病人及其家屬充分了解健康教育的目的和內(nèi)容，從而有礙于疾病長(zhǎng)期防控[11]。故此，加強(qiáng)對(duì)病人健康教育，提升其對(duì)疾病的認(rèn)知度、自我管理能力對(duì)提高疾病控制效果意義重大[12]。我院實(shí)施個(gè)性化教育和同伴支持模式來促進(jìn)雙相精神障礙病人康復(fù)，效果滿意。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后YMRS、HAMD評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。與Chyzzy等[13]研究結(jié)果基本一致。說明個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持可有效改善病人躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作情況，緩解精神癥狀、改善預(yù)后。本研究中個(gè)性化教育是基于每位病人個(gè)性化評(píng)估結(jié)果而制定，契合不同病人的認(rèn)知及理解能力，使病人更易于掌握健康教育內(nèi)容，同時(shí)注重家屬健康教育，為病人提供更多家庭支持，也避免了家屬照護(hù)的盲目性與隨意性。個(gè)性化教育不但可以提高病人的自護(hù)能力與家屬的應(yīng)對(duì)能力，還可以讓病人掌握情緒控制與宣泄的方法[14-15]。此外，心理健康教育對(duì)改善病人不良心理，提升病人治療積極性有良好的作用，可促使病人主動(dòng)配合臨床治療和護(hù)理。但是，僅依靠個(gè)性化教育對(duì)出院后病人自我管理能力、社會(huì)能力的影響是有限的。同伴支持是指具有相同體驗(yàn)或遭遇的人們可以為面臨同樣境遇的人提供情感支持和構(gòu)建希望，為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而在一起分享信息、情感、觀念或行為技能[16]。開展同伴支持活動(dòng)，有利于通過康復(fù)榜樣力量，幫助病友改善功能，回歸社會(huì)。同伴支持會(huì)讓病人真正體會(huì)到自己不被討厭，真的有人從他們的角度考慮，這些同伴在傳授他們知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也和他們建立了牢固的友誼[17-18]。同伴支持是讓病人走出自我世界的一種鏈接，提供同伴支持服務(wù)的過程可以促進(jìn)其與人溝通、交流，提升情感和語言表達(dá)，改善社會(huì)功能，獲得生活經(jīng)驗(yàn)和自我康復(fù)的技能，這些均有助于其病情的持續(xù)恢復(fù)[19]。同伴在同伴支持治療中建立了醫(yī)生和病人的溝通橋梁，同伴一方面可以很好地向病人闡明醫(yī)生的醫(yī)囑，另一方面可以將病人的想法與意愿清楚地轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生，有利于促進(jìn)醫(yī)患雙方彼此了解，提高精神障礙病人的治療依從性，從而提高治療效果[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后SDSS評(píng)分均明顯下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病人干預(yù)后SSMIS評(píng)分均明顯升高，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。與Lyon等[21]研究結(jié)果基本一致。說明個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持可有效改善病人社會(huì)功能，提高病人自我管理能力，使預(yù)后向更好的方向發(fā)展。本研究還對(duì)兩組病人的生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)后GQOLI-74評(píng)分均有了明顯升高，而觀察組升高程度更加明顯(P<0.05)。與Carroll等[22]研究結(jié)果基本一致。提示個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持有助于雙相精神障礙病人病情的控制、心理健康的改善、社會(huì)功能及自我管理能力的提高，從而促進(jìn)預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，在雙相精神障礙病人臨床護(hù)理中應(yīng)用個(gè)性化教育聯(lián)合同伴支持模式可明顯改善病人病情，提高病人自我管理能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)病人社會(huì)功能恢復(fù)。