張艷，高珊，楊丹，余湘尤，惠蓉，張玉蓮，吳紅娟，王曉慶

陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科1、院辦2、護(hù)理部3，陜西 西安 710068

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及理念的進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理安全管理越來越受到重視。醫(yī)療護(hù)理安全是患者的基本需要和保障，是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，也是評價醫(yī)院管理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。醫(yī)生和護(hù)士是醫(yī)療護(hù)理活動的管理要素和主體，醫(yī)護(hù)之間的合作程度、協(xié)作能力直接影響患者的安全管理。醫(yī)護(hù)一體化管理模式在醫(yī)生與護(hù)士間形成一種可靠的合作關(guān)系，醫(yī)護(hù)雙方均認(rèn)可并接受各自的行為和職責(zé)，共同實(shí)現(xiàn)各自工作目標(biāo)，從而優(yōu)化管理細(xì)節(jié)和流程，提高工作效率，提升工作質(zhì)量[2]。陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科于2019年7月開始實(shí)施以醫(yī)護(hù)一體化為主的管理模式對患者進(jìn)行干預(yù)，收到較好成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，將2019年1～6月在陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的1 788 例糖尿病患者設(shè)為對照組，7～12 月住院的1 870例糖尿病患者設(shè)為干預(yù)組。對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)診療及護(hù)理，干預(yù)組以醫(yī)護(hù)一體化管理模式對患者進(jìn)行治療護(hù)理干預(yù)。對照組中男性915例，女873例，平均年齡(69.03±14.31)歲，注射胰島素者878例。干預(yù)組中男性973例，女性897例，平均年齡(72.75±13.42)歲，注射胰島素者793例。兩組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組該組患者采用傳統(tǒng)病區(qū)管理模式，醫(yī)師、護(hù)士各自執(zhí)行崗位職責(zé)，醫(yī)師負(fù)責(zé)接診患者、診斷疾病、三級查房、開立醫(yī)囑、評價診療效果；護(hù)士為醫(yī)囑的執(zhí)行者，負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理操作和護(hù)理職責(zé)的完成。

1.2.2 干預(yù)組該組患者采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式，在患者住院期間醫(yī)生和護(hù)士共同管理患者，負(fù)責(zé)患者的安全，降低醫(yī)療風(fēng)險。

1.2.2.1 成立“醫(yī)護(hù)一體化管理模式”小組科主任和護(hù)士長擔(dān)任組長，一線、二線醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士分組管理病人。制訂醫(yī)護(hù)一體化管理模式組長、醫(yī)師和護(hù)士職責(zé)及工作流程。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)一體化風(fēng)險評估(1)患者入院后，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同評估患者病情、陽性體征、陽性檢查結(jié)果、自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險、深靜脈血栓(VTE)風(fēng)險及潛在并發(fā)癥風(fēng)險等。(2)根據(jù)評估結(jié)果共同確定患者護(hù)理級別、飲食、活動、治療護(hù)理監(jiān)測計(jì)劃、各種風(fēng)險防范措施及是否需要留陪人。(3)主管醫(yī)師與住院患者及家屬簽訂“診療知情同意”、“勸阻患者外出告知書”。(4)責(zé)任護(hù)士為患者做“健康教育”，鼓勵患者及家屬參與安全管理。(5)VTE高風(fēng)險患者，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬分別在風(fēng)險評估表上簽字確認(rèn)，并指導(dǎo)患者落實(shí)防范措施。(6)使用自理能力barther 指數(shù)評分表評價，得分≤40 分的患者，幫助患者做好生活及基礎(chǔ)護(hù)理，醫(yī)囑留陪人。(7)跌倒/墜床風(fēng)險評估≥5分的患者，建立風(fēng)險評估表，每周評估1 次。指導(dǎo)患者采取防范措施，預(yù)防患者跌倒和墜床。(8)評估胰島素治療患者自我操作技能的掌握、注射部位輪換、局部皮膚及皮下脂肪有無增生及萎縮、針頭是否一次性使用。(9)評估患者發(fā)生低血糖風(fēng)險及對低血糖認(rèn)知、處理情況。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)一體化溝通與查房(1)責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師每日共同查房，每周隨二線及科主任查房，參與疑難危重及死亡病例討論，共同探討患者病情觀察要點(diǎn)、存在問題、治療護(hù)理方案及措施，共同關(guān)注患者治療效果。值班護(hù)士和值班醫(yī)師夜間共同查房，重點(diǎn)探討危重患者夜間潛在風(fēng)險、病情觀察及監(jiān)測要點(diǎn)、交接班重點(diǎn)內(nèi)容，及時和患者及家屬溝通病情。(2)胰島素筆護(hù)士統(tǒng)一管理，根據(jù)醫(yī)囑按時注射胰島素。(3)醫(yī)護(hù)共同宣教低血糖癥狀及防范措施。

1.2.2.4 醫(yī)護(hù)一體化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及案例分享，包括疾病診療新進(jìn)展、新技術(shù)及新業(yè)務(wù)、特殊案例分享、胰島素安全注射等技術(shù)操作。加深醫(yī)生在護(hù)理技能對疾病控制作用的了解；拓寬護(hù)士對新技術(shù)新業(yè)務(wù)等專業(yè)知識的視野，加深對疾病疑難點(diǎn)問題的掌握，提升護(hù)士核心能力及評判性思維能力。

1.2.2.5 醫(yī)護(hù)一體化糖尿病健康教育醫(yī)師和護(hù)士在共同查房的基礎(chǔ)上，一起評估患者存在問題并制定教育計(jì)劃，要求一對一個體化健康教育，責(zé)任護(hù)士落實(shí)執(zhí)行并進(jìn)行效果評價。每周三次醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行小組宣教，10 位患者為一組，采用多媒體、看圖對話、動畫、食物模具等多種形式進(jìn)行糖尿病教育，醫(yī)護(hù)患共同參與討論解決患者疑惑。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)護(hù)理不良事件情況：護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中，不在計(jì)劃內(nèi)、未預(yù)測到或通常不希望發(fā)生的事件[3]。(2) 低血糖發(fā)生情況：根據(jù)糖尿病低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，Ⅰ級低血糖：血糖＜3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；Ⅱ級低血糖：血糖＜3.0 mmol/L；Ⅲ級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖[4]。使用藥物治療的2型糖尿病患者血糖＜3.9 mmol即可診斷低血糖。(3) 胰島素安全注射規(guī)范情況：按照中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)[5]，比較兩組患者的胰島素自我注射部位、注射部位選擇及輪換、注射部位消毒、針頭一次性使用、注射后針頭留置時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理不良事件及低血糖發(fā)生率比較干預(yù)組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率和低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的護(hù)理不良事件及低血糖發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的胰島素安全注射規(guī)范率比較干預(yù)組患者在正確評估注射部位、規(guī)范輪換注射部位、針頭一次性使用、注射后留置時間規(guī)范、醫(yī)廢規(guī)范處置等方面的規(guī)范率明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的胰島素安全注射規(guī)范率比較[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療護(hù)理安全越來越受到人們關(guān)注。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式是以專業(yè)為團(tuán)隊(duì)分別管理患者，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者醫(yī)療工作，醫(yī)生根據(jù)病情下醫(yī)囑，護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者護(hù)理工作，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作。雙方分別由兩個系統(tǒng)管理，工作缺乏統(tǒng)一性，銜接不緊密，存在漏洞和縫隙[6]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式在一定程度上改變了醫(yī)院的傳統(tǒng)工作模式，將以往醫(yī)護(hù)獨(dú)立工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)一體化工作模式，醫(yī)護(hù)為患者的診療及護(hù)理共同商討制定方案，提高了治療和護(hù)理方案的準(zhǔn)確性和可操作性[7-8]，更能準(zhǔn)確詳細(xì)的評估療效，更好地滿足患者需求，確?；颊甙踩ａt(yī)療安全是患者的基本需要和保障，是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，也是評價醫(yī)院管理質(zhì)量的重要指標(biāo)[9]。糖尿病系慢性終身代謝性疾病，患者需配合醫(yī)護(hù)人員做好疾病自我管理，醫(yī)生和護(hù)士共同給患者做健康教育，能夠深入淺出的講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、治療及護(hù)理相關(guān)知識，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通，提升患者對疾病的認(rèn)知水平，提高患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力。醫(yī)護(hù)一體化管理模式醫(yī)生和護(hù)士共同查房，同時對患者病情有全面了解，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理和治療工作中存在的問題，共同關(guān)注患者安全，及時溝通解決[10]。醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)及學(xué)習(xí)?？评碚撝R及技能，共同關(guān)注患者胰島素自我注射過程中重點(diǎn)難點(diǎn)，提高患者胰島素注射規(guī)范率。本研究顯示，通過醫(yī)護(hù)一體化管理模式的實(shí)施，干預(yù)組患者在跌倒、血栓等護(hù)理不良事件及低血糖發(fā)生率方面顯著低于對照組，大大提高了住院患者的安全管理。同時，干預(yù)組患者在胰島素注射部位評估、注射針頭使用、留置時間及醫(yī)廢處置等方面均優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

綜上所述，通過實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式，能夠顯著減少住院糖尿病患者護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)協(xié)作和醫(yī)護(hù)患之間的溝通交流，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。同時醫(yī)護(hù)一體化管理模式能夠充分調(diào)動醫(yī)護(hù)的主觀能動性，提升專業(yè)技術(shù)能力，給患者提供更專業(yè)、更規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，保障患者醫(yī)療安全[11]。