曾小平，陳琴，王明昌，李永武，林春燕

1.海口市疾病預(yù)防控制中心，海南 ?？?571100；

2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室?？谘芯炕兀Ｄ??？?571100

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)。輸入性登革熱已成為近幾十年引起全球登革熱分布范圍擴(kuò)大和發(fā)病率大幅上升的主要原因之一[1]，以往研究表明，中國(guó)登革熱的流行程度同國(guó)外的登革熱疫情相關(guān)聯(lián)，暴發(fā)疫情與輸入性病例密切相關(guān)[2]。登革熱是海口市重點(diǎn)關(guān)注的傳染病之一，2017 年以來(lái)，?？谑休斎胄缘歉餆岵±焖僭黾樱?019年輸入病例的規(guī)模達(dá)到了2010年以來(lái)的新高，報(bào)告病例達(dá)到40例。隨著國(guó)家一帶一路合作倡議的推進(jìn)，自貿(mào)港建設(shè)步伐的加快，海口市與其他國(guó)家以及國(guó)內(nèi)周邊省份交流日益密切，東南亞的入境人員和廣東省入瓊?cè)藛T已成為海口市輸入性登革熱病例的重點(diǎn)人群。登革熱患者發(fā)病前1天和發(fā)病后5天是病毒血癥期，傳染性最強(qiáng)[3]，在毒血癥期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例是有效防控的關(guān)鍵，發(fā)病至確診的間隔時(shí)間是衡量病例早發(fā)現(xiàn)的重要依據(jù)，間隔時(shí)間的長(zhǎng)短受多種因素的影響。本研究通過(guò)整理分析2010—2020年?？谑休斎胄缘歉餆岵±龜?shù)據(jù)，了解?？谑休斎胄缘歉餆岵±l(fā)病到確診間隔時(shí)間的分布特征，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源于2010—2020 年中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查記錄。本研究?jī)H對(duì)確診病例進(jìn)行研究，登革熱確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS216-2018)。

1.2 病例定義境外輸入病例指發(fā)病前14 d 內(nèi)到過(guò)登革熱流行的國(guó)家或地區(qū)的病例；國(guó)內(nèi)輸入病例是指發(fā)病前14 d內(nèi)離開(kāi)?？谑?、到過(guò)?？谑幸酝獾膰?guó)內(nèi)登革熱流行地區(qū)的病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel2010 整理數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病例的發(fā)病到確診間隔時(shí)間進(jìn)行描述性分析，分別采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)比較不同特征輸入性登革熱病例發(fā)病到確診間隔時(shí)間的差異。根據(jù)輸入性登革熱病例的發(fā)病至確診間隔時(shí)間是否≥3.7 d將病例分類，采用多因素二分類Logistic 回歸分析，變量進(jìn)入模型的顯著性水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2010—2020 年海口市共報(bào)告輸入性登革熱病例72 例，國(guó)內(nèi)輸入19 例(26.39%)，主要來(lái)自廣東、云南和廣西等省份，占89.47% (17/19)；境外輸入53 例(73.61%),主要來(lái)自東南亞的柬埔寨、泰國(guó)、越南、新加坡和菲律賓等國(guó)家，占94.34% (50/53)。男性50 例(69.44%)，女性22 例(30.56%)，男女性別比為2.27；病例最大年齡為79 歲，最小為4 歲，平均(34.93±1.55)，其中20～49歲51例(81.94%)；務(wù)工經(jīng)商，旅游，探親和求學(xué)的人員分別為30例(41.67%)，26例(36.11%)，14 例(19.44%)和2 例(2.78%)；8～11 月為輸入高峰期47 例(65.27%)。2010—2016 年輸入性登革熱病例占13.89% (10/72)，年均輸 入1.43 例；2017—2019 年占84.72% (61/72)，輸入病例由2017年的6例上升到2019年的40 例，年均輸入20.33 例，較2010—2016 年年均輸入病例數(shù)增長(zhǎng)了1 321.68%。2020年受新冠肺炎疫情影響，全年僅報(bào)告1例輸入登革熱病例。

2.2 發(fā)病至確診間隔時(shí)間70.83%的病例發(fā)病至確診間隔時(shí)間集中在2.0～5.0 d，全部病例的發(fā)病至確診間隔時(shí)間呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)為3.7 d，四分位數(shù)間距為2.9 d，見(jiàn)圖1。

圖1 2010—2020 年?？谑休斎胄缘歉餆岵±l(fā)病至確診時(shí)間間隔頻數(shù)分布

2.3 單因素分析結(jié)果查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-21]，結(jié)合海口市輸入性登革熱病例流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，選取9個(gè)可能導(dǎo)致發(fā)病到確診間隔時(shí)間延長(zhǎng)的變量作為研究因素，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較不同特征病例的發(fā)病至確診間隔時(shí)間的差異。結(jié)果顯示，發(fā)病地點(diǎn)，診前自行服藥，首診NS1抗原檢測(cè)和首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等4個(gè)因素與發(fā)病至確診間隔時(shí)間有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2010—2020 年海口市不同特征輸入性登革熱病例的發(fā)病至確診間隔時(shí)間的單因素分析

2.4 多因素分析結(jié)果因發(fā)病到確診間隔時(shí)間呈偏態(tài)分布，以發(fā)病到確診間隔時(shí)間≥3.7 d (中位數(shù))為標(biāo)準(zhǔn)，將72例病例分成兩組，≥3.7 d為晚發(fā)現(xiàn)組，記為1；＜3.7 d為參照組，記為0。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)病地點(diǎn)，診前自行服藥，首診NS1 抗原檢測(cè)和首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。篩選出本市以外地區(qū)發(fā)病，診前自行服藥，首診未使用NS1 抗原篩查，首次就診為國(guó)內(nèi)其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和首次就診為境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)是輸入性登革熱病例晚發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2010—2020年?？谑休斎胄缘歉餆岵±l(fā)病到確診間隔時(shí)間的多因素Logistic回歸分析

3 討論

?？谑袑儆诘歉餆岱堑胤叫粤餍械貐^(qū)，疫情以輸入病例或輸入引發(fā)的本地傳播為主，因此，輸入病例的早發(fā)現(xiàn)，早診斷顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)輸入病例中雖然男性遠(yuǎn)多于女性，性別比達(dá)到2.27，但是男女發(fā)病到確診間隔時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)輸入和境外輸入病例的發(fā)病到確診間隔時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與海關(guān)檢驗(yàn)檢疫部門(mén)對(duì)境外登革熱風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入境人員，特別是在境外已經(jīng)發(fā)病入境人員的檢驗(yàn)檢疫和醫(yī)學(xué)排查工作不夠和與地方疾控部門(mén)聯(lián)動(dòng)不足有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病到確診間隔時(shí)間的長(zhǎng)短與就診前是否自行服藥有很大關(guān)系，就診前自行服藥延長(zhǎng)發(fā)病到確診間隔時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有服藥病例的25倍，這說(shuō)明病后不主動(dòng)就醫(yī)，自行購(gòu)藥服用的行為延緩了病例的發(fā)現(xiàn)，增加了登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此，強(qiáng)化登革熱宣傳教育，提高他們的就診的意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)藥店管理，有利于登革熱病例的早發(fā)現(xiàn)和早管理。

目前登革熱主要檢測(cè)方法中，分離登革病毒由于技術(shù)門(mén)檻高，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，不適合快速診斷；登革病毒特異性IgM 抗體通常用于發(fā)病5 d 后病例的篩查，登革病毒特異性IgG抗體不用于快速診斷；RT-PCR檢測(cè)必須具備一定的實(shí)驗(yàn)環(huán)境條件，且操作復(fù)雜，技術(shù)要求相對(duì)較高，不適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。研究證實(shí)，登革病毒NS1 抗原在血清中的檢測(cè)常早于IgM 抗體和RNA 的產(chǎn)生[22]。本研究發(fā)現(xiàn)首診時(shí)未使用NS1 抗原檢測(cè)延長(zhǎng)發(fā)病到確診間隔時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)是首診時(shí)使用NS1抗原檢測(cè)病例的37倍，這說(shuō)明NS1抗原檢測(cè)在登革熱的早期診斷中具有重要作用。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對(duì)發(fā)病早期的可疑登革熱病人，推廣使用NS1抗原檢測(cè)有利于病例的早發(fā)現(xiàn)早診斷。

輸入性病例在本市以外地區(qū)發(fā)病，首次就診國(guó)內(nèi)其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或發(fā)病后首次就診境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是發(fā)病到確診間隔時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能與其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登革熱病例早期診斷能力不足有關(guān)。因此，針對(duì)國(guó)內(nèi)應(yīng)加大登革熱高發(fā)區(qū)醫(yī)療資源投入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)登革熱早期診斷的能力；針對(duì)境外應(yīng)加強(qiáng)東南亞等境外登革熱高發(fā)地區(qū)入境人員檢驗(yàn)檢疫和醫(yī)學(xué)排查工作，及時(shí)與屬地疾控機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)厥罩吾t(yī)院進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，縮短入境后到確診時(shí)間間隔，從而有效降低輸入或因輸入導(dǎo)致本地疫情發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。