朱春偉

廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院珠海市金灣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 珠海 519040

顱腦損傷通常因交通和工礦作業(yè)事故、高空墜落、跌落、銳器或鈍器擊打頭部所致，是一種常見(jiàn)外科急癥，其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第二位[1-2]。臨床上依據(jù)顱腦損傷嚴(yán)重程度分為輕度型、中度型、重型和特重型，重型和特重型為受重視程度最高的兩種，重型主要具有長(zhǎng)時(shí)間昏迷、意識(shí)發(fā)生嚴(yán)重障礙或明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫等；特重型主要為腦原發(fā)嚴(yán)重受損，患者受傷后通常表現(xiàn)深度昏迷，同時(shí)也會(huì)伴有其他部位臟器傷或出現(xiàn)休克等[3-4]。臨床通常將大骨瓣減壓術(shù)作為治療重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓患者的主要方式，盡管該方式對(duì)搶救成功率的提高具有明顯效果，但由于該方式減壓過(guò)快，因而也會(huì)產(chǎn)生一些不良影響，如血壓驟降、急性腦膨出、遲發(fā)性出血以及術(shù)后缺血性腦梗死等[5-6]，因此尋求更加有效的治療急性顱腦損傷方法極為重要。本研究主要比較顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯減壓與去骨瓣減壓對(duì)重癥顱腦損傷的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2021年5月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的68 例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)對(duì)臨床特征觀察及影像學(xué)CT 檢查診斷為重型顱腦損傷者；(2)符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[7]中關(guān)于重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)基礎(chǔ)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎等器官功能存在嚴(yán)重缺陷者；(2)出現(xiàn)休克以及凝血功能存在障礙者；(3)依從性差者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者住院時(shí)間小于1 周或1 周內(nèi)死亡者；(2)中途轉(zhuǎn)院者。將所納入患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組患者采取標(biāo)準(zhǔn)化去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采取腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀輔助行階梯式顱內(nèi)減壓治療。兩組患者的性別、年齡、受傷原因以及損傷類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)珠海市金灣中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情且同意簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者手術(shù)前均給予常規(guī)治療，主要包括抗炎、脫水、利尿以及止血等。對(duì)照組患者按照標(biāo)準(zhǔn)化去骨瓣減壓術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行減壓治療，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采取腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀輔助行階梯式顱內(nèi)減壓治療，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀主要由ICP EXPRESSTM 數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀和Codman 826653顱內(nèi)壓傳感器帶腦室導(dǎo)管組成。具體方法：術(shù)前先于手術(shù)對(duì)側(cè)顳頂部顱骨鉆孔，硬膜下朝向顱底側(cè)輕輕置入探頭5～7 cm，于皮下潛行一段距離后另戳孔引出，嚴(yán)格固定，將探頭一端連接監(jiān)測(cè)儀，再對(duì)患者病灶處行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，使蝶骨平臺(tái)及顳窩充分暴露出后，翻開(kāi)骨瓣，采用“十”字法將硬腦膜切開(kāi)，觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀上數(shù)值，采取逐步間斷釋放血性腦脊液和硬膜下血腫的方法以達(dá)到減壓的目的，再將骨窗擴(kuò)大，對(duì)血腫最厚處上方硬腦膜切一個(gè)小口或進(jìn)行穿刺，于切口處置入吸引器，將血腫或挫傷組織緩慢吸除，穿刺部位盡量選擇靜脈較少處，每次顱內(nèi)壓下降控制在5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)。術(shù)后若未發(fā)現(xiàn)腦組織膨出等現(xiàn)象，再將硬腦膜提起，以放射狀切開(kāi)并沖洗，同時(shí)吸除其內(nèi)部血腫，使用明膠海綿對(duì)腦出血部位進(jìn)行貼敷，待硬腦膜完全敞開(kāi)后再懸吊硬腦膜，以清除血腫和挫傷的腦組織，最后減張縫合硬膜，常規(guī)關(guān)顱。所有患者術(shù)后早期均給予機(jī)械輔助呼吸，在患者病情穩(wěn)定的情況下，早期盡量行康復(fù)及高壓氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)缺損和昏迷程度：于手術(shù)前后采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分(GCS)[9]評(píng)價(jià)兩組患者的神經(jīng)缺損和昏迷程度，其中NIHSS評(píng)分分值越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重，CGS 評(píng)分越高則表示昏迷程度越輕。(2)顱內(nèi)壓：于術(shù)后1 d、3 d 和7 d 時(shí)分別比較兩組患者顱內(nèi)壓情況。(3)臨床療效：術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[10]對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，若治療后患者神志清晰且無(wú)肢體障礙，歸為良好；若治療后患者神志清晰，但是肢體存在輕微障礙，生活基本能自理，歸為中殘；若治療后患者神志清晰，但是肢體存在重度障礙，生活不能自理，歸為重殘；若治療后一直處于昏迷狀態(tài)，歸為植物生存。(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括急性腦膨脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和術(shù)后大面積腦梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS和GCS評(píng)分比較對(duì)照組中途3例退出，最終31例納入研究。手術(shù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后，兩組患者的NIHSS評(píng)分明顯低于術(shù)前，GCS 評(píng)分明顯高于術(shù)前，且觀察組患者的NIHSS和GCS評(píng)分與對(duì)照組比較，改善效果更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 31術(shù)前44.26±4.29 43.87±4.17 0.371 0.712術(shù)后11.54±4.57a 23.64±3.25a 12.193 0.001術(shù)前6.14±1.23 6.05±1.34 0.282 0.779術(shù)后10.57±2.31a 8.43±1.54a 4.350 0.001 GCS評(píng)分NIHSS評(píng)分

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較兩組患者術(shù)后3 d 和7 d 顱內(nèi)壓明顯低于術(shù)后1 d 顱內(nèi)壓，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 31術(shù)后1 d 20.64±2.57 24.38±3.14 5.274 0.001術(shù)后3 d 16.54±2.16a 21.31±3.52a 6.650 0.001術(shù)后7 d 12.36±2.18a 18.37±2.30a 10.814 0.001

2.3 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的恢復(fù)良好率為44.12%，明顯高于對(duì)照組的16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后急性腦膨出發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷作為腦外科疾病中常見(jiàn)的一種外傷疾病，在臨床上具有較高的致殘率和致死率[11]。由于顱腦損傷患者腦部會(huì)產(chǎn)生一種諸如阿片肽的化學(xué)物質(zhì)，使腦部血液供應(yīng)發(fā)生障礙，血流灌注壓降低，因而對(duì)患者腦部以及神經(jīng)功能會(huì)造成一定影響；另外因顱腦損傷患者呼吸通常受到抑制，造成腦水腫加重，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。故在臨床上需及時(shí)采取手術(shù)減壓的方式進(jìn)行治療，只有將顱腦內(nèi)血腫以及壞死的組織清除掉，才能保證患者生命安全[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分和GCS評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組術(shù)后3 d和7 d顱內(nèi)壓均明顯低于術(shù)后1 d 顱內(nèi)壓，且觀察組術(shù)后不同時(shí)間顱內(nèi)壓均顯著低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后恢復(fù)良好率為44.12%，明顯高于對(duì)照組恢復(fù)良好率的16.13%，急性腦膨出發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組急性腦膨出發(fā)生率的25.81%，說(shuō)明在標(biāo)準(zhǔn)化去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上，采取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助行階梯減壓的方法治療重癥顱腦損傷，不僅有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和顱內(nèi)壓降低，同時(shí)還有利于提高患者恢復(fù)良好率，降低急性腦膨出發(fā)生率。分析原因，認(rèn)為其主要可能與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助下行階梯減壓具有以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)：(1)對(duì)重癥顱腦損傷患者行階梯減壓，一方面可避免顱內(nèi)壓因短時(shí)間快速降低而導(dǎo)致缺血性再灌注發(fā)生損傷，另一方面則可緩解因壓力填塞效應(yīng)減輕或消失而造成急性腦膨出或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，對(duì)神經(jīng)功能和血管均有一定的保護(hù)作用；(2)手術(shù)中采取階梯減壓，可以避免由于降壓太快造成腦組織發(fā)生較大偏移，從而有利于降低術(shù)中腦血管發(fā)生扭曲和牽扯；(3)采取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助，可以較直觀地對(duì)顱內(nèi)壓的釋放進(jìn)行觀察和控制，由于每次均將顱內(nèi)壓緩慢釋放到壓力臨界值，可有效避免顱內(nèi)壓發(fā)生劇烈變動(dòng)，從而有利于降低急性腦膨出發(fā)生率。根據(jù)薛澤彬等[15]和王星等[16]研究結(jié)果顯示，均證明階梯式減壓有利于降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。不過(guò)，本研究也存在一定的不足，即所選病例數(shù)較少且相對(duì)集中，另外隨訪(fǎng)時(shí)間也較短，故關(guān)于其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效還需進(jìn)一步的觀察和分析。

綜上所述，在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上采取腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀輔助行階梯式顱內(nèi)減壓治療重型腦損傷患者，不僅有利于提高臨床療效，降低急性腦膨出發(fā)生率，具有更高安全性，而且還有利于逐步降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。