程高飛，蔡香香

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腎病學(xué)科，陜西 延安 712000

終末期腎衰竭(end stage renal failure，ESRF)是各種慢性腎臟疾病進(jìn)展的終末期階段，其患病率呈全球范圍遞增，危及患者生命安全[1]。ESRF早期無明顯癥狀，伴隨疾病進(jìn)展，體內(nèi)毒素不斷累積，腎功能不斷下降，導(dǎo)致水腫、消化道出血、納差等并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量[2]。因透析可有效延長患者的生存期限，被認(rèn)為是治療ESRF 主要手段，但透析治療主要以有創(chuàng)手段糾正某些生理指標(biāo)，透析過程中的各種并發(fā)癥給患者帶來較大的困擾[3]。 目前，高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)是臨床常用的透析方式，但兩種透析方式的治療效果存在差異。LFHD對尿素、肌酐等小分子水溶性毒性具有較強的清除力，但對大分子物質(zhì)清除效果不盡人意，且透析過程中易誘導(dǎo)心腦血管疾病并增加并發(fā)癥發(fā)生率[4]。HFHD 以其特有的彌散、對流、吸附相結(jié)合的原理，有效增強了大分子毒粉的清除能力[5]。但目前關(guān)于HFHD對ESRF者鈣磷代謝水平、腎功能、微炎癥狀態(tài)影響報道甚少。本文旨在探討HFHD 和LFHD 對ESRF患者微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝及腎功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年7 月至2020 年7 月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腎病學(xué)科收治的80例ESRF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用內(nèi)科學(xué)》[6]中ESRF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征穩(wěn)定，且預(yù)計生存期超過半年，無HFHD、LFHD 禁忌證；③近3 個月內(nèi)未出現(xiàn)感染性疾病或活動性免疫疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病或長期酗酒者；②近3個月內(nèi)有接受激素治療者；③合并主要臟器功能、認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病；④合并肺結(jié)核、肝硬化者；⑤近1 個月內(nèi)有接受大型手術(shù)治療者。采用隨機數(shù)表法將患者分對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡45～65 歲，平均(54.78±3.31)歲。觀察組中男性25 例，女性15 例；年齡45～66 歲，平均(54.98±3.34)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知曉并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用LFHD治療。采用血液透析機(生產(chǎn)廠家：美國雅培公司；型號：Fresenius)和碳酸氫鹽干粉(生產(chǎn)廠家：濰坊海之源公司)行透析治療，血流量設(shè)置為250～300 mL/min，透析流量控制為500 mL/min，每周透析3次，4 h/次，膜面積為1.5 m2，超濾系數(shù)為18 mL/(h·mmHg) (1 mmHg=0.133 kPa)。連續(xù)治療6個月。觀察組患者采用HFHD治療。透析機、透析液、血流量、透析流量的治療方法均同對照組，采用透析器(生產(chǎn)廠家：費森尤斯公司；型號：FX60型)治療，膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)為46 mL/(h·mmHg)，每周3次，4 h/次。兩組治療過程中均接受肝素(生產(chǎn)廠家：天津生化公司；規(guī)格：2 mL：1.25 IU/支；國藥準(zhǔn)字：H20120512)進(jìn)行抗凝治療，均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法(1) 鈣磷代謝變化：采集治療前及治療6 個月時兩組患者的空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清低溫保存待測。采用酶法測定血清磷水平，試劑盒由浙江東方基因生物制品有限公司提供，采用鈣離子選擇性電極法(生產(chǎn)廠家：浙江新華科技公司)測定血清鈣水平，步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。(2) 微炎癥狀態(tài)變化：血清采集方法同(1)，采用ELISA 法測定血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)變化，試劑盒由蘇州艾萊薩生物科技有限公司提供，步驟按說明書進(jìn)行。(3)腎功能變化：采用全自動生化分析儀器(生產(chǎn)廠家：杭州宏盛科技公司)測定兩組患者治療前后的腎功能變化，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，步驟按儀器說明書進(jìn)行。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較治療前，兩組患者的鈣、磷代謝水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的鈣、磷代謝水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s，mmol/L)

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40治療前2.67±0.42 2.71±0.36 0.457 0.649治療后1.58±0.34a 2.23±0.31a 8.934 0.001治療前2.89±0.41 2.93±0.45 0.415 0.679治療后1.21±0.21a 1.67±0.33a 7.437 0.001鈣磷

2.2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)比較治療前，兩組患者的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6 表達(dá)水平均升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40治療前8.15±1.27 8.21±1.65 0.182 0.856治療后10.13±2.19a 13.21±2.16a 6.332 0.001治療前13.12±3.12 13.45±2.99 0.483 0.631治療后15.89±3.51a 18.45±2.90a 3.556 0.001 CRP (mg/L) TNF-α (ng/L)治療前5.12±1.09 5.22±1.13 0.402 0.688治療后7.10±1.65a 8.89±1.72a 4.749 0.001 IL -6 (ng/L)

2.3 兩組患者治療前后的腎功能比較治療前，兩組患者的腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的BNU水平明顯高于治療前，而Scr表達(dá)明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后的BNU和Scr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后腎功能比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)BNU Scr觀察組對照組t值P值40 40治療前4.22±0.91 4.25±0.89 0.149 0.882治療后6.12±1.22a 6.34±1.98a 0.598 0.551治療前32.19±5.13 32.88±4.85 0.618 0.538治療后21.12±3.10a 21.89±3.87a 0.982 0.329

2.4 兩組患者治療期間的并發(fā)癥比較觀察組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

各種慢性腎臟疾病最終均可發(fā)展為ESRF，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，血液透析手段是臨床治療ESRF的有效替代方法之一。隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)也不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)也隨之發(fā)展，雖血液透析法雖有效延長患者的生命，但其生存治療受多種因素影響，如：微炎癥狀、鈣磷代謝異常等[7]。因此，如何有效改善患者微炎癥狀態(tài)及鈣磷代謝水平異常成為血液凈化研究的重要課題。

HFHD 是血液透析法中較常用的一種，具有較好的血液透析效果，不僅可減少機體毒素，同時也可使血液透析效果上升到一個新高度，具有一舉兩得的作用[8]。與LFHD相較，學(xué)者認(rèn)為HFHD具有較好的通透性，尤其是對高分子聚合物膜的疏水特性，且透析治療過程中能夠巧妙的運用蛋白質(zhì)性質(zhì)特點，增加高分子量之間的溶通透性，改善分子之間的相容性，進(jìn)一步提高透析質(zhì)量[9]。既往研究表明，鈣磷代謝異常是ESRF患者普遍存在的一種現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者的骨骼受到破壞，引起血管鈣化，降低治療效果，因此有效調(diào)節(jié)患者的鈣磷水平是提高ESRF治療效果的關(guān)鍵[10-11]。本研究顯示，治療后患者的血清鈣水平均升高，而血清磷水平降低，但HFHD治療患者的血清鈣磷水平改善效果優(yōu)于LFHD 患者，說明HFHD 能夠更加有效改善患者的鈣磷代謝紊亂，提高治療效果。

資料表明，炎癥物質(zhì)所誘導(dǎo)的血管內(nèi)發(fā)炎被認(rèn)為是微炎癥狀態(tài)，其損傷較小，雖不會引起全身或局部感染，但若機體組織長時間處于微炎癥狀態(tài)，隨著時間的推移，可導(dǎo)致腎臟組織形成纖維化，進(jìn)一步損傷腎臟結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致治療難度增加[12-13]。CRP 主要產(chǎn)生與肝臟，無論是局部炎癥還是全身炎癥，CRP 都參與其中，是多種并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，同時也是反映機體組織炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[14]。TNF-α主要來自于巨噬、單核細(xì)胞中，其參與了多種細(xì)胞的免疫應(yīng)答，將其用于評估機體組織的炎癥水平方面具有哦重要價值[15]。IL-6 亦是反映機體炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，其水平輕度升高表明機體組織存在微炎癥狀態(tài)[16]。SUBRAMANIAN等[17]研究指出，長時間的微炎癥狀態(tài)會刺激機體產(chǎn)生CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子，臨床通過檢測上述指標(biāo)可客觀展現(xiàn)患者的炎癥狀態(tài)，以準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度。本次研究對比分析了兩種血液透析方式對患者微炎癥狀態(tài)的影響。結(jié)果表明，HFHD 和LFHD 治療后均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，但HFHD 治療患者的CRP、IL-6 及TNF-α表達(dá)水平明顯低于LFHD 治療患者，表明HFHD 可有效改善患者的微炎癥狀態(tài)。另外，本研究對比分析了兩種血液透析方式對患者腎功能的影響。結(jié)果顯示，兩種血液透視方式治療后，患者的腎功能均得到有效改善，但治療后兩組腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？梢姡还苁荋FHD 還是LFHD 均可改善患者腎臟功能，對腎功能具有保護(hù)作用。

ESRF 患者普遍存在鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，若長期處于鈣磷代謝紊亂狀態(tài)，可誘導(dǎo)一系列并發(fā)癥，例如：血管鈣化、神性骨病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，影響預(yù)后。本研究結(jié)果表明，HFHD 治療患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于LFHD 的22.50%，表明HFHD 治療ESRF 具有較高的安全性。但本次研究尚未分析HFHD與LFHD對ESRF患者遠(yuǎn)期治療效果，在今后的研究中可進(jìn)一步進(jìn)行觀察分析。

綜上所述，HFHD 治療ESRF 患者均可有效調(diào)節(jié)患者的鈣磷代謝水平，改善微炎癥狀態(tài)和腎功能狀態(tài)，且并發(fā)癥少，建議臨床推廣運用。