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        血清25-羥基維生素D3 水平與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的關(guān)系研究

        2021-10-06 03:28:12孫昊盧長(zhǎng)林郭宗生劉佳梅張媛王欣陳牧雷
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:冠心病血清差異

        孫昊,盧長(zhǎng)林,郭宗生,劉佳梅,張媛,王欣,陳牧雷

        冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)連接心外膜冠狀動(dòng)脈,存在于嚴(yán)重冠心病患者中。良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)具有一定的臨床意義,它們可以限制心肌梗死的大小,維持心肌存活,改善心功能,并提高患者生存率[1-2]。然而不同患者之間冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成存在顯著差異,目前尚不清楚個(gè)體之間存在差異的原因。研究表明冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度、心肌梗死史、他汀類藥物的使用可影響冠狀動(dòng)側(cè)支循環(huán)的形成[3-4]。維生素D 在肝臟內(nèi)代謝為25-羥基維生素D[25(OH)D],由于其半衰期長(zhǎng),25(OH)D是評(píng)估患者血液維生素D 水平的最常用指標(biāo)[5]。除了調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)和預(yù)防骨骼疾病外,維生素D 還可能與高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常和代謝綜合征等傳統(tǒng)心血管疾病相關(guān)[6]。然而,目前尚不清楚血清維生素D 水平[由血清25(OH)D3評(píng)估]是否與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成有關(guān)。本研究旨在存在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的冠心病患者中評(píng)估25(OH)D3水平是否與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)。

        1 資料與方法

        研究對(duì)象:選取自2015年3 月到2017年12 月在我院住院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)至少有一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈存在慢性閉塞病變的冠心病患者171例。排除標(biāo)準(zhǔn):1 個(gè)月內(nèi)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者;急性或慢性傳染?。灰阎獝盒阅[瘤;急慢性腎功能衰竭或慢性阻塞性肺疾病的患者。

        冠狀動(dòng)脈造影和側(cè)支評(píng)分:冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)采用Judkin 方法進(jìn)行。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家根據(jù)Rentrop 分級(jí)法對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級(jí):0 級(jí),無任何側(cè)支血管充盈;1 級(jí),動(dòng)脈側(cè)支充盈至心外膜段;2 級(jí),側(cè)支血管部分充盈心外膜動(dòng)脈;3級(jí),側(cè)支血管完全充盈心外膜動(dòng)脈[7]。Rentrop 0~1 級(jí)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良,Rentrop 2~3 級(jí)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好。根據(jù)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)將患者分為兩組:冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組(n=81)和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組(n=90)。基于造影結(jié)果,顯著狹窄定義為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>70%,根據(jù)顯著狹窄的病變血管數(shù)量分為1、2 或3 支血管病變。

        臨床資料的收集:所有患者均詳細(xì)記錄臨床病史和一般資料,包括高血壓、糖尿病、吸煙、血脂、尿酸和體重指數(shù)(BMI)。吸煙定義為目前每天至少吸一支香煙,BMI 定義為體重(kg)/身高(m)2。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg,或在過去2 周內(nèi)使用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖水平>126 mg/dl(7.0 mmol/L)或任意時(shí)間血糖水平>200 mg/dl(11.1 mmol/L)或正在使用口服糖尿病藥物或胰島素治療的患者。

        血清標(biāo)本的收集與檢測(cè):于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml,置于10 ml 肝素抗凝管。標(biāo)本采集后以3000 r/min 速度離心10 min,取上清液血漿分裝于EP 管,測(cè)定25(OH)D3水平及其他生化參數(shù)。用自動(dòng)生化儀測(cè)定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)]。用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定25(OH)D3水平。25(OH)D3分析的操作者不知道患者的臨床和血管造影特征。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。三組或三組以上差異比較采用Kruskal-Wallis 試驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。采用多變量Logistic 回歸分析闡明血清25(OH)D3水平與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的關(guān)系。通過傾向評(píng)分配比平衡兩組間基線數(shù)據(jù)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者的臨床資料比較

        與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組相比,冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組患者的25(OH)D3水平較低,LP(a)水平較高,他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的使用率均較低(P均<0.05),兩組患者的鈣拮抗劑和β 受體阻滯劑的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓和吸煙方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者的LDL-C、HDL-C、TG、TC、尿酸和冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表1)。

        表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

        經(jīng)過傾向評(píng)分配比后,兩組除了血清25(OH)D3水平的組間比較差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027,表2),其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

        表2 傾向評(píng)分配比后兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

        冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)Rentrop 0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)和3 級(jí)患者的血清25(OH)D3水平分別為9.10(7.88,10.47)ng/ml、9.53(8.29,11.61)ng/ml、9.87(8.11,12.65)ng/ml、11.39(9.63,15.84)ng/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

        2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

        以是否存在良好的側(cè)支循環(huán)為因變量,以年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、BMI、LDL-C、HDL-C、TG、TC、尿酸、25(OH)D3、病變血管支數(shù)和所服用的心血管藥物為自變量,多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,25(OH)D3(OR=1.099,95%CI:1.004~1.204;P=0.040)、HDL-C(OR=3.475,95%CI:1.004~12.021;P=0.049)、ACEI/ARB(OR=2.251,95%CI:1.121~4.520;P=0.023)和他汀類藥物(OR=2.091,95%CI:1.025~4.263;P=0.043)均與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好密切相關(guān),是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而,LP(a)(OR=0.980,95%CI:0.961-0.999;P=0.039)和年齡(OR=0.961,95%CI:0.927~0.996;P=0.029)均是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。經(jīng)傾向評(píng)分配比后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,25(OH)D3(OR=1.137,95%CI:1.007~1.285;P=0.039)、HDL-C(OR=8.641,95%CI:1.781~41.921;P=0.007)仍是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;而年齡是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=0.951,95%CI:0.905~0.998;P=0.043)。

        3 討論

        本研究提示血清25(OH)D3水平升高與冠心病患者良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。此外,冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子還包括HDL-C、ACEI/ARB 和他汀類藥物的使用,而年齡和Lp(a)是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;經(jīng)傾向評(píng)分配比處理后25(OH)D3仍然是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

        當(dāng)原位血管不能提供足夠的血液時(shí),冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可提供重要的替代供血來源。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以減少心肌缺血,并限制冠狀動(dòng)脈閉塞期間的梗死面積的發(fā)展,甚至可以減少透壁心肌梗死和癥狀性患者的死亡。反復(fù)和嚴(yán)重的心肌缺血可能通過釋放血管生成生長(zhǎng)因子和上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)而刺激冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)展;而糖尿病、高脂血癥和衰老的患者側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良與血管生成因子的表達(dá)減少有關(guān)[8-10]。

        維生素D 可能通過多個(gè)途徑對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行影響,可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng),抑制凝血,減輕炎癥反應(yīng)從而減少動(dòng)脈粥樣硬化的形成。維生素D 可影響負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖、凋亡和血管生成的基因,使其具有影響心血管系統(tǒng)的潛力[11]。研究表明,在健康受試者和不同心血管危險(xiǎn)因素的患者中,維生素D 水平的降低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和癥狀性冠心病的發(fā)展有關(guān)[12]。

        維生素D 可以通過阻止巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞,下調(diào)血管平滑肌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移,并抑制內(nèi)皮黏附分子表達(dá)引起的血管局部炎癥反應(yīng)而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。雖然血清25(OH)D3水平參與冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的具體機(jī)制仍不明確,但相關(guān)的研究提示維生素D 可能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞的增殖進(jìn)而與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。維生素D 受體和1-α-羥化酶,將維生素D 轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D,并存在于許多組織細(xì)胞中,包括內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞維生素D 受體在應(yīng)激狀態(tài)下上調(diào),其與維生素D配體的結(jié)合可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子啟動(dòng)子中的反應(yīng)元件[13]。體外研究表明,1,25(OH)2D 通過一氧化氮合酶激活,刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮,增加內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成潛力,這種能力可能部分是由增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生的自分泌和旁分泌效應(yīng)所介導(dǎo)[14-16]。維生素D 還可通過增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞在一氧化氮調(diào)節(jié)內(nèi)皮再生中起關(guān)鍵作用[17]。維生素D 還可以通過一氧化氮依賴機(jī)制促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移[18]。維生素D 可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡與自噬相互作用而阻止內(nèi)皮細(xì)胞死亡[19]。

        我們的研究結(jié)果表明,冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組患者的血清25(OH)D3水平高于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組患者,提示其與冠心病患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的發(fā)展相關(guān)。多因素Logistic 回歸分析表明,血清25(OH)D3水平升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)育良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),這一結(jié)果表明血清25(OH)D3水平與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)等級(jí)之間的相關(guān)性不受其他臨床、生化指標(biāo)和治療特征等潛在混雜因素的影響。Sahin 等[20]研究表明在穩(wěn)定性心絞痛患者血清25(OH)D3水平降低與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良有關(guān)。Dogan 等[21]的研究同樣證明血清25(OH)D3水平在慢性冠狀動(dòng)脈閉塞的患者中與側(cè)支循環(huán)的形成相關(guān),與本研究結(jié)論相同。Sen 等[22]研究顯示維生素D 在急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用,急性ST 段抬高型心肌梗死患者血漿25(OH)D3水平與梗死相關(guān)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)分級(jí)相關(guān),并可能是急性ST 段抬高型心肌梗死患者急性側(cè)支循環(huán)開通的促進(jìn)因素。

        本研究雖未評(píng)估致病機(jī)制,但發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D3水平升高與冠心病患者良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。這提示25(OH)D3對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成具有潛在的促進(jìn)作用。本研究的主要局限是研究人群數(shù)量相對(duì)較少,并且冠狀動(dòng)脈造影不能評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán),這可能導(dǎo)致低估冠狀動(dòng)脈側(cè)支發(fā)育的程度。

        總之,本研究表明血清25(OH)D3水平升高與良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成相關(guān),然而需要大樣本研究以進(jìn)一步闡明維生素D 與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)育之間的關(guān)系。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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