孫昊，盧長(zhǎng)林，郭宗生，劉佳梅，張媛，王欣，陳牧雷

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)連接心外膜冠狀動(dòng)脈，存在于嚴(yán)重冠心病患者中。良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)具有一定的臨床意義，它們可以限制心肌梗死的大小，維持心肌存活，改善心功能，并提高患者生存率[1-2]。然而不同患者之間冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成存在顯著差異，目前尚不清楚個(gè)體之間存在差異的原因。研究表明冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度、心肌梗死史、他汀類藥物的使用可影響冠狀動(dòng)側(cè)支循環(huán)的形成[3-4]。維生素D 在肝臟內(nèi)代謝為25-羥基維生素D[25（OH）D]，由于其半衰期長(zhǎng)，25（OH）D是評(píng)估患者血液維生素D 水平的最常用指標(biāo)[5]。除了調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)和預(yù)防骨骼疾病外，維生素D 還可能與高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常和代謝綜合征等傳統(tǒng)心血管疾病相關(guān)[6]。然而，目前尚不清楚血清維生素D 水平[由血清25（OH）D3評(píng)估]是否與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成有關(guān)。本研究旨在存在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的冠心病患者中評(píng)估25（OH）D3水平是否與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取自2015年3 月到2017年12 月在我院住院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)至少有一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈存在慢性閉塞病變的冠心病患者171例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 個(gè)月內(nèi)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者；急性或慢性傳染?。灰阎獝盒阅[瘤；急慢性腎功能衰竭或慢性阻塞性肺疾病的患者。

冠狀動(dòng)脈造影和側(cè)支評(píng)分：冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)采用Judkin 方法進(jìn)行。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家根據(jù)Rentrop 分級(jí)法對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)，無任何側(cè)支血管充盈；1 級(jí)，動(dòng)脈側(cè)支充盈至心外膜段；2 級(jí)，側(cè)支血管部分充盈心外膜動(dòng)脈；3級(jí)，側(cè)支血管完全充盈心外膜動(dòng)脈[7]。Rentrop 0～1 級(jí)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，Rentrop 2～3 級(jí)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好。根據(jù)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)將患者分為兩組：冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組（n=81）和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組（n=90）。基于造影結(jié)果，顯著狹窄定義為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%，根據(jù)顯著狹窄的病變血管數(shù)量分為1、2 或3 支血管病變。

臨床資料的收集：所有患者均詳細(xì)記錄臨床病史和一般資料，包括高血壓、糖尿病、吸煙、血脂、尿酸和體重指數(shù)（BMI）。吸煙定義為目前每天至少吸一支香煙，BMI 定義為體重（kg）/身高（m）2。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg，或在過去2 周內(nèi)使用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖水平＞126 mg/dl（7.0 mmol/L）或任意時(shí)間血糖水平＞200 mg/dl（11.1 mmol/L）或正在使用口服糖尿病藥物或胰島素治療的患者。

血清標(biāo)本的收集與檢測(cè)：于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，置于10 ml 肝素抗凝管。標(biāo)本采集后以3000 r/min 速度離心10 min，取上清液血漿分裝于EP 管，測(cè)定25（OH）D3水平及其他生化參數(shù)。用自動(dòng)生化儀測(cè)定血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白（a）[Lp（a）]。用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定25（OH）D3水平。25（OH）D3分析的操作者不知道患者的臨床和血管造影特征。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。三組或三組以上差異比較采用Kruskal-Wallis 試驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。采用多變量Logistic 回歸分析闡明血清25（OH）D3水平與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的關(guān)系。通過傾向評(píng)分配比平衡兩組間基線數(shù)據(jù)的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組相比，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組患者的25（OH）D3水平較低，LP（a）水平較高，他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的使用率均較低（P均＜0.05），兩組患者的鈣拮抗劑和β 受體阻滯劑的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓和吸煙方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者的LDL-C、HDL-C、TG、TC、尿酸和冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

經(jīng)過傾向評(píng)分配比后，兩組除了血清25（OH）D3水平的組間比較差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027，表2），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 傾向評(píng)分配比后兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)Rentrop 0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)和3 級(jí)患者的血清25（OH）D3水平分別為9.10（7.88，10.47）ng/ml、9.53（8.29，11.61）ng/ml、9.87（8.11，12.65）ng/ml、11.39（9.63，15.84）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

以是否存在良好的側(cè)支循環(huán)為因變量，以年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、BMI、LDL-C、HDL-C、TG、TC、尿酸、25（OH）D3、病變血管支數(shù)和所服用的心血管藥物為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，25（OH）D3（OR=1.099，95%CI：1.004～1.204；P=0.040）、HDL-C（OR=3.475，95%CI：1.004～12.021；P=0.049）、ACEI/ARB（OR=2.251，95%CI：1.121～4.520；P=0.023）和他汀類藥物（OR=2.091，95%CI：1.025～4.263；P=0.043）均與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好密切相關(guān)，是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而，LP（a）（OR=0.980，95%CI：0.961-0.999；P=0.039）和年齡（OR=0.961，95%CI：0.927～0.996；P=0.029）均是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。經(jīng)傾向評(píng)分配比后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，25（OH）D3（OR=1.137，95%CI：1.007～1.285；P=0.039）、HDL-C（OR=8.641，95%CI：1.781～41.921；P=0.007）仍是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；而年齡是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=0.951，95%CI：0.905～0.998；P=0.043）。

3 討論

本研究提示血清25（OH）D3水平升高與冠心病患者良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。此外，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子還包括HDL-C、ACEI/ARB 和他汀類藥物的使用，而年齡和Lp（a）是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；經(jīng)傾向評(píng)分配比處理后25（OH）D3仍然是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

當(dāng)原位血管不能提供足夠的血液時(shí)，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可提供重要的替代供血來源。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以減少心肌缺血，并限制冠狀動(dòng)脈閉塞期間的梗死面積的發(fā)展，甚至可以減少透壁心肌梗死和癥狀性患者的死亡。反復(fù)和嚴(yán)重的心肌缺血可能通過釋放血管生成生長(zhǎng)因子和上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)而刺激冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)展；而糖尿病、高脂血癥和衰老的患者側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良與血管生成因子的表達(dá)減少有關(guān)[8-10]。

維生素D 可能通過多個(gè)途徑對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行影響，可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制凝血，減輕炎癥反應(yīng)從而減少動(dòng)脈粥樣硬化的形成。維生素D 可影響負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖、凋亡和血管生成的基因，使其具有影響心血管系統(tǒng)的潛力[11]。研究表明，在健康受試者和不同心血管危險(xiǎn)因素的患者中，維生素D 水平的降低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和癥狀性冠心病的發(fā)展有關(guān)[12]。

維生素D 可以通過阻止巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，下調(diào)血管平滑肌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移，并抑制內(nèi)皮黏附分子表達(dá)引起的血管局部炎癥反應(yīng)而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。雖然血清25（OH）D3水平參與冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的具體機(jī)制仍不明確，但相關(guān)的研究提示維生素D 可能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞的增殖進(jìn)而與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。維生素D 受體和1-α-羥化酶，將維生素D 轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D，并存在于許多組織細(xì)胞中，包括內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞維生素D 受體在應(yīng)激狀態(tài)下上調(diào)，其與維生素D配體的結(jié)合可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子啟動(dòng)子中的反應(yīng)元件[13]。體外研究表明，1，25（OH）2D 通過一氧化氮合酶激活，刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，增加內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成潛力，這種能力可能部分是由增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生的自分泌和旁分泌效應(yīng)所介導(dǎo)[14-16]。維生素D 還可通過增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞在一氧化氮調(diào)節(jié)內(nèi)皮再生中起關(guān)鍵作用[17]。維生素D 還可以通過一氧化氮依賴機(jī)制促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移[18]。維生素D 可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡與自噬相互作用而阻止內(nèi)皮細(xì)胞死亡[19]。

我們的研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組患者的血清25（OH）D3水平高于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組患者，提示其與冠心病患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的發(fā)展相關(guān)。多因素Logistic 回歸分析表明，血清25（OH）D3水平升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)育良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，這一結(jié)果表明血清25（OH）D3水平與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)等級(jí)之間的相關(guān)性不受其他臨床、生化指標(biāo)和治療特征等潛在混雜因素的影響。Sahin 等[20]研究表明在穩(wěn)定性心絞痛患者血清25（OH）D3水平降低與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良有關(guān)。Dogan 等[21]的研究同樣證明血清25（OH）D3水平在慢性冠狀動(dòng)脈閉塞的患者中與側(cè)支循環(huán)的形成相關(guān)，與本研究結(jié)論相同。Sen 等[22]研究顯示維生素D 在急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用，急性ST 段抬高型心肌梗死患者血漿25（OH）D3水平與梗死相關(guān)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)分級(jí)相關(guān)，并可能是急性ST 段抬高型心肌梗死患者急性側(cè)支循環(huán)開通的促進(jìn)因素。

本研究雖未評(píng)估致病機(jī)制，但發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D3水平升高與冠心病患者良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。這提示25（OH）D3對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成具有潛在的促進(jìn)作用。本研究的主要局限是研究人群數(shù)量相對(duì)較少，并且冠狀動(dòng)脈造影不能評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，這可能導(dǎo)致低估冠狀動(dòng)脈側(cè)支發(fā)育的程度。

總之，本研究表明血清25（OH）D3水平升高與良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成相關(guān)，然而需要大樣本研究以進(jìn)一步闡明維生素D 與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)發(fā)育之間的關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突