中國(guó)結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療進(jìn)展報(bào)告編寫組

近年來(lái)，治療結(jié)構(gòu)性心臟病的新技術(shù)不斷出現(xiàn)，這也推動(dòng)了我國(guó)該領(lǐng)域的快速發(fā)展。2020年，盡管受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）總量仍高達(dá)3 500例，左心耳封堵術(shù)（LAAO）超萬(wàn)例，并且這兩項(xiàng)較早發(fā)展起來(lái)的技術(shù)向全國(guó)快速推廣應(yīng)用。此外，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療技術(shù)——緣對(duì)緣鉗夾術(shù)（Mitraclip）在我國(guó)正式進(jìn)入了商業(yè)應(yīng)用，這意味著繼主動(dòng)脈瓣介入治療逐漸成熟之后，二尖瓣介入治療即將迎來(lái)黃金發(fā)展期。此外，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療、經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療、無(wú)射線單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟?。ㄏ刃牟。┙槿胫委?、生物可吸收封堵器、瓣周漏介入封堵技術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管房間隔分流術(shù)、3D 打印等多種新技術(shù)也呈現(xiàn)出百花齊放、不斷創(chuàng)新的可喜態(tài)勢(shì)。未來(lái)結(jié)構(gòu)性心臟病將會(huì)引領(lǐng)介入心血管領(lǐng)域第四次革命，將心臟介入治療推向黃金時(shí)代。本文總結(jié)了2020年結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的重大進(jìn)展，尤其是中國(guó)學(xué)者在新理念、新技術(shù)和新器械等方面的積極探索和寶貴經(jīng)驗(yàn)，以期為未來(lái)整個(gè)行業(yè)發(fā)展描繪藍(lán)圖并制定切實(shí)可行的發(fā)展目標(biāo)。

1 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療

1.1 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣介入治療

1.1.1 主動(dòng)脈瓣疾病流行病學(xué)

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是一種常見(jiàn)的瓣膜性心臟病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，AS 嚴(yán)重威脅居民健康。中國(guó)老年心臟瓣膜病隊(duì)列研究（China-DVD）表明，60 歲以上中度及以上瓣膜性心臟病患者約占11.5%，超過(guò)半數(shù)老年主動(dòng)脈瓣疾病是由瓣膜退行性病變引起[1]。與西方人群相比，我國(guó)AS 患者二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）比例較高，主動(dòng)脈瓣鈣化程度較高，主動(dòng)脈瓣反流多于AS，風(fēng)濕性病因比例高。

1.1.2 TAVR 發(fā)展現(xiàn)狀

自2002年首例TAVR 開(kāi)展至今，全球已經(jīng)有超過(guò)70 萬(wàn)例患者接受了治療。我國(guó)實(shí)施病例已超7 000例，臨床需求較大。我國(guó)75 歲以上人群占總?cè)丝诘?.4%，這部分人群重度AS 發(fā)病率約為4%，這意味著75 歲以上重度AS 患者超過(guò)190 萬(wàn)。

（1）TAVR 適應(yīng)證：患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是決定瓣膜置換策略的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，TAVR 臨床研究的重點(diǎn)是適應(yīng)證的拓展。基于PARNTER 2 研究[2]以及SURTAVI 研究[3]結(jié)果，歐美指南將外科手術(shù)極高危、高危以及中危患者列為TAVR 的適應(yīng)證。2019年基于PARNTER 3[4]和Evolut Low Risk研究，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲統(tǒng)一（CE）認(rèn)證體系批準(zhǔn)Sapien 3 和Evolut R 人工瓣膜用于外科低危手術(shù)患者。

《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2020更新版）》[5]指出，外科手術(shù)中、高?；颊邽門AVR的絕對(duì)適應(yīng)證，低?；颊遊美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）評(píng)分＜4%]且年齡≥70 歲，BAV為TAVR 的相對(duì)適應(yīng)證。2020年12 月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的新版瓣膜病管理指南[6]中，不再按外科危險(xiǎn)分層作為TAVR 的手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)，將TAVR 適應(yīng)證擴(kuò)大為：如果可行，年齡＞80 歲或預(yù)期壽命＜10年的患者首選TAVR；年齡65～80 歲，無(wú)經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 禁忌證且有癥狀患者，由心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者預(yù)期壽命和瓣膜耐久性共同決策來(lái)選擇外科手術(shù)或TAVR；如果介入治療預(yù)期生存時(shí)間＞12 個(gè)月且生活質(zhì)量可接受，TAVR 是任何年齡階段有癥狀，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或有手術(shù)禁忌患者的首選。

而2020年中國(guó)專家TAVR 共識(shí)認(rèn)為年齡≥70歲可優(yōu)先考慮TAVR 治療，60～70 歲由心臟內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿共同決策[5]。

（2）二葉瓣TAVR 技術(shù)：國(guó)內(nèi)行TAVR 患者中BAV 比例高達(dá)40%左右，明顯高于西方國(guó)家的3%左右，二葉瓣TAVR 突破是本領(lǐng)域亟待解決的挑戰(zhàn)。2020年ACC 公布Evolut 系列瓣膜在外科低危BAV患者中安全性與有效性可靠。2020年《循環(huán)》發(fā)表了基于STS/ACC 數(shù)據(jù)庫(kù)迄今為止樣本量最大的真實(shí)世界BAV 研究結(jié)果，提示與老一代器械相比，使用新的器械治療，圍術(shù)期和術(shù)后1年生存預(yù)后與在三葉式主動(dòng)脈瓣（TAV）患者中的治療效果相當(dāng)[7]。我國(guó)多中心臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示，TAVR 在BAV 和TAV 患者中效果無(wú)顯著差異[8-12]。我國(guó)TAVR 專家還進(jìn)一步提出BAV 的TAVR 新策略，即多平面測(cè)量，適度高位釋放，選擇小號(hào)瓣膜等創(chuàng)新性理念?！督?jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2020 更新版）》將BAV納入到了TAVR 治療的適應(yīng)證[5]。

（3）抗栓策略：TAVR 后抗栓治療對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，維持瓣膜耐受性至關(guān)重要。目前指南建議在TAVR 后給予雙聯(lián)抗血小板治療3～6 個(gè)月后，終身單藥抗血小板治療，對(duì)于有瓣膜血栓形成或合并其他抗凝適應(yīng)證的患者，予單純抗凝治療。然而，這些指南推薦僅僅基于小樣本觀察性研究，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

2020年發(fā)布的Popular TAVI-A 隊(duì)列研究肯定了“單抗更優(yōu)，應(yīng)簡(jiǎn)盡簡(jiǎn)”的原則[13]，該研究發(fā)現(xiàn)相較于阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，單用阿司匹林顯著降低致殘或致死性大出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加心血管相關(guān)死亡和血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有長(zhǎng)期抗凝指征的TAVR 患者，Popular TAVI-B 隊(duì)列研究[14]結(jié)果明確證實(shí)，采用單純口服抗凝藥物方案更優(yōu)。聯(lián)用抗血小板治療并不會(huì)降低死亡、腦卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，反而增加大出血發(fā)生率。對(duì)于新型口服抗凝藥物（NOAC）在TAVR 后的應(yīng)用，目前證據(jù)并不是十分充分。GALILEO 研究[15]顯示，利伐沙班與更高的死亡、血栓栓塞和出血事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，使得研究提前終止；而GALILEO-4D 子研究結(jié)果顯示，與抗血小板組相比，利伐沙班明顯減少90 d 瓣膜運(yùn)動(dòng)受限發(fā)生率，可有效預(yù)防亞臨床瓣膜血栓發(fā)生，但是考慮到利伐沙班在GALILEO 主要試驗(yàn)中的不良臨床結(jié)果，目前仍不建議TAVR 后常規(guī)使用利伐沙班作為抗栓治療方案。

最新發(fā)布的ATLANTIS 以及ATLANTIS-4D 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有抗凝指征的患者，阿哌沙班與華法林相比，在降低瓣膜血栓形成上無(wú)顯著差異；而對(duì)于無(wú)抗凝指征的患者，阿哌沙班比標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療，更能顯著降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但瓣膜血栓減少與1年后臨床缺血事件的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。因此目前的研究證據(jù)提示盡管NOAC 有效降低TAVR 后瓣膜血栓形成，但不作為常規(guī)推薦方案?？傮w上TAVR 后抗栓策略仍有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果更加充分證實(shí)，臨床上應(yīng)權(quán)衡患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化的抗栓方案。

（4）中國(guó)TAVR 器械研究：無(wú)論操作經(jīng)驗(yàn)還是器械完善，TAVR 在中國(guó)均進(jìn)入持續(xù)創(chuàng)新并加速發(fā)展時(shí)代，主要器械如圖1 所示。2020年，中國(guó)開(kāi)展TAVR 的中心已經(jīng)超過(guò)200 家，共完成4 000 余例，其中國(guó)產(chǎn)器械大放異彩。2020年11 月16 日自主研發(fā)的Venus A-Plus 經(jīng)導(dǎo)管人工主動(dòng)脈瓣置換系統(tǒng)-可回收輸送系統(tǒng)獲批，這標(biāo)志著中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)入了“可回收時(shí)代”。Taurus One 瓣膜系列在2020年也完成了上市前研究。

圖1 目前中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主要器械

此外，愛(ài)德華SAPIEN 3 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜自2020年9 月由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健團(tuán)隊(duì)開(kāi)展首批上市后置入以來(lái)，已經(jīng)在全國(guó)十多家中心開(kāi)展，進(jìn)一步證實(shí)了SAPIEN 3 應(yīng)用于中國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄患者安全有效。

1.1.3 展望

目前TAVR 在世界范圍作為經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療的先鋒領(lǐng)域逐漸進(jìn)入成熟階段，在器械研發(fā)以及患者入選方面力求置入效果與遠(yuǎn)期臨床獲益更優(yōu)。TAVR領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題如BAV、抗栓策略、低?；颊呷脒x適應(yīng)證等方面的探索，未來(lái)將出現(xiàn)更加充分的循證證據(jù)。我國(guó)在該領(lǐng)域目前處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段，隨著新一代可回收自膨脹瓣膜以及球囊擴(kuò)張瓣膜等多種器械的廣泛使用，未來(lái)將會(huì)開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床研究，以推動(dòng)全球TAVR 發(fā)展。

1.2 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療

1.2.1 二尖瓣疾病流行病學(xué)

二尖瓣反流（MR）是最常見(jiàn)的心臟瓣膜病，中度以上MR 人群總體患病率為1.7%，并隨著年齡增長(zhǎng)而上升，65～74 歲達(dá)6.4%，≥75 歲達(dá)9.3%。MR患病率為主動(dòng)脈瓣病變的4 倍（1.7% vs.0.4%）[16]，但僅有2%的患者接受了外科手術(shù)；49%的MR 患者因心功能低下、合并癥多、高齡等因素?zé)o法耐受外科手術(shù)[17]。在我國(guó)，需要干預(yù)治療的MR 患者約為750 萬(wàn)，重度MR 患者550 萬(wàn)，但每年約行4 萬(wàn)例（0.5%）外科二尖瓣手術(shù)，治療率極低，微創(chuàng)治療或?qū)潟r(shí)代突破這種局面。

1.2.2 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入技術(shù)發(fā)展

目前國(guó)際上進(jìn)入臨床大規(guī)模應(yīng)用的MR 介入器械為緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)Mitraclip 和PASCAL。2020 版ACC/AHA 瓣膜病管理指南將緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)推薦用于外科高危，解剖合適且預(yù)期壽命超過(guò)1年的重度MR 患者（Ⅱa）。Mitraclip 在2013年獲得歐盟CE 認(rèn)證，目前全世界使用量已達(dá)10 萬(wàn)余例，第四代產(chǎn)品業(yè)已獲批。2020年Mitraclip 獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）認(rèn)證進(jìn)入臨床應(yīng)用，適應(yīng)證為外科高危的退行性MR，標(biāo)志著我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療已經(jīng)揚(yáng)帆起航。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換系統(tǒng)仍在探索階段，Tendyne系統(tǒng)在2020年獲批成為第一個(gè)上市的介入二尖瓣置換裝置。目前，全球前100例應(yīng)用Tendyne 者1年隨訪結(jié)果顯示，該技術(shù)成功率為96%，30 d 死亡率和腦卒中率分別為6%和2%，其多中心關(guān)鍵性研究SUMMIT（NCT03433274）正在進(jìn)行中。國(guó)內(nèi)的二尖瓣介入治療產(chǎn)品均在臨床研究階段（表1），尚無(wú)商業(yè)化產(chǎn)品應(yīng)用案例。

表1 2020年國(guó)內(nèi)進(jìn)入臨床研究的二尖瓣反流介入器械

1.2.3 展望

二尖瓣介入技術(shù)是TAVR 之后結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)領(lǐng)域的最大進(jìn)展，其中緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)將在短期內(nèi)引領(lǐng)MR 介入治療的發(fā)展。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換也是未來(lái)的重要發(fā)展方向。我國(guó)MR 介入治療起步相對(duì)緩慢，2020年正式進(jìn)入商業(yè)化的臨床應(yīng)用，未來(lái)將會(huì)有更多新器械進(jìn)入臨床。

1.3 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療

1.3.1 三尖瓣疾病流行病學(xué)

美國(guó)社區(qū)流行病學(xué)資料顯示中度以上的三尖瓣反流（TR）患病率為0.55%，并隨著年齡的增加而增加，75 歲以上人群TR 患病率接近4%[18]。我國(guó)尚無(wú)TR 具體流行病學(xué)數(shù)據(jù)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院Yang 等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)基于醫(yī)院就診人群的14 萬(wàn)例超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)的研究顯示，中、重度TR 檢出率分別2.22%和1.39%。China-DVD 研究表明，高達(dá)42.8%的老年瓣膜病患者合并TR。不同病因引起的TR 預(yù)后不同，由于單純?nèi)獍晖饪剖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，外科病例數(shù)較少。美國(guó)心血管外科數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，近年來(lái)單純?nèi)獍晖饪剖中g(shù)占每年心臟外科瓣膜手術(shù)的比例低于3%。微創(chuàng)安全的三尖瓣疾病介入技術(shù)在臨床上迫切需要。

1.3.2 三尖瓣介入技術(shù)進(jìn)展

國(guó)際上基于二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)裝置的三尖瓣修復(fù)器械，有兩款在2020年上市：Triclip 與PASCAL。除了修復(fù)裝置以外，三尖瓣置換裝置如NaviGate 和EVOQUE 也在積極的探索階段，相關(guān)報(bào)道這兩款器械早期的安全性和有效性令人滿意[20]。LuX-Valve是國(guó)內(nèi)寧波健世科技股份有限公司研發(fā)的經(jīng)右心房置入三尖瓣自膨脹生物瓣膜，于2018年9 月首次成功應(yīng)用于臨床。2020年報(bào)道了LuX-Valve 治療極高危重度TR 患者的中期結(jié)果，46例重度TR 患者接受LuX-Valve 置入治療，患者術(shù)前平均Euroscore Ⅱ評(píng)分為10.0 分，手術(shù)成功率為97.9%，平均手術(shù)時(shí)間為150 min，平均曝光時(shí)間為17 min，82.6%的患者較置入前TR 下降≥2 度（四分法），置入后6 個(gè)月死亡率為17.4%[21]。杭州德晉醫(yī)療科技有限公司的經(jīng)股靜脈夾合器系統(tǒng)DragonFly 完成首例成功置入，初步顯示了治療TR 的可行性。

1.3.3 展望

TR 是一種被忽視的嚴(yán)重右心系統(tǒng)疾病，既往無(wú)理想治療手段，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療技術(shù)雖處于起步階段，但將是三尖瓣治療領(lǐng)域的巨大突破。目前三尖瓣介入修復(fù)技術(shù)已經(jīng)顯示出初步的安全性以及可行性，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)可以最大程度地消除TR,但尚處于起步階段，仍需要相關(guān)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其效果。

1.4 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療

1.4.1 肺動(dòng)脈瓣疾病流行病學(xué)

據(jù)中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告報(bào)道[22]，我國(guó)先心病患者有200 萬(wàn)，其中約1/10為紫紺型復(fù)雜先心病。該類患者在一期外科手術(shù)后存在肺動(dòng)脈瓣大量反流，并逐漸導(dǎo)致右心功能障礙、心律失常以及猝死等，需行肺動(dòng)脈瓣置換。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TPVR）是最早發(fā)展的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療技術(shù)，目前預(yù)計(jì)約10～20 萬(wàn)先心病術(shù)后肺動(dòng)脈瓣大量反流患者需接受TPVR 治療。

1.4.2 肺動(dòng)脈瓣介入技術(shù)進(jìn)展

2020年發(fā)布的Munich 和Campassion 兩項(xiàng)研究證實(shí)了Melody Valve 和Sapien XT 兩款廣泛應(yīng)用的球囊擴(kuò)張瓣行TPVR 具有不劣于外科手術(shù)的長(zhǎng)期療效和安全性[23]?；诖耍?020年歐洲成人先心病管理指南將TPVR 升級(jí)為Ⅰ類推薦指征[24]，是治療解剖條件合適者的右心室流出道-肺動(dòng)脈瓣功能不全的首選方法。由于國(guó)內(nèi)廣泛采取瓣環(huán)補(bǔ)片術(shù)（約＞85%患者），使得遠(yuǎn)期往往存在右心室流出道-肺動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和殘瓣功能不全，且瓣環(huán)直徑多數(shù)超過(guò)3 cm。該類型被稱為自體流出道肺動(dòng)脈瓣反流，基本無(wú)法使用全球上市的球囊擴(kuò)張瓣進(jìn)行TPVR。我國(guó)自主研發(fā)的Venus P 具備冠狀動(dòng)脈壓迫風(fēng)險(xiǎn)低、解剖適應(yīng)證寬、效果優(yōu)異等特點(diǎn)，已在全球16 個(gè)國(guó)家完成了270 余例置入，有望于2021年獲得NMPA和歐盟CE 批準(zhǔn)上市。此外，許多新的瓣膜如新型MED-Zenith PT-Valve、Harmony Valve 和Sapien 3等肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張瓣也在積極地探索和開(kāi)拓臨床適應(yīng)證。

1.4.3 展望

TPVR 已被證明治療肺動(dòng)脈瓣反流安全有效，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)合適的法洛四聯(lián)癥矯治后合并重度肺動(dòng)脈瓣反流患者已成為首選的治療方式。未來(lái)TPVR 產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)重點(diǎn)在于解剖適應(yīng)證，尤其是倒漏斗狀流出道、合并分支狹窄、肺動(dòng)脈全程瘤樣擴(kuò)張的患者。瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈梗阻和長(zhǎng)期耐久性等將是未來(lái)新產(chǎn)品需要重點(diǎn)突破的方向。

2 LAAO 介入治療

2.1 LAAO 適應(yīng)證的“不變”和“變”

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2020年發(fā)布的心房顫動(dòng)（房顫）管理指南中將腦卒中的防治提升到更高的地位，且作為L(zhǎng)AAO 的Ⅱb 類推薦適應(yīng)證[25]。與2016年ESC 房顫管理指南相比，雖然推薦級(jí)別無(wú)變化，但新版指南對(duì)LAAO 的效益分析更加全面，不僅結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確了LAAO 預(yù)防缺血性腦卒中的有效性，更強(qiáng)調(diào)其減少了出血性腦卒中的發(fā)生。此外，對(duì)于腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群，房顫射頻消融術(shù)后仍然需要長(zhǎng)期抗凝推薦提高到了Ⅰc 級(jí)別，這為房顫消融聯(lián)合LAAO 的一站式治療提供了更多空間。LAARGE 研究是全球首個(gè)左心耳封堵多中心All-Comers 注冊(cè)登記研究，手術(shù)成功率高達(dá)98.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。一年隨訪結(jié)果顯示缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率降低72%，大出血事件發(fā)生率降低82%。對(duì)于一些既往專家共識(shí)并不推薦的患者（如左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%），LAAO也顯示出較好的安全性和有效性[26]，這提示隨著LAAO 日趨成熟，其適用人群可能會(huì)進(jìn)一步拓展。

2.2 LAAO 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)持續(xù)增加

2020年發(fā)布的兩項(xiàng)重要多中心研究APPLY[27]與PRAGUE-17[28]均證實(shí)了LAAO 相比常規(guī)口服抗凝藥物，在預(yù)防房顫血栓事件上達(dá)到非劣效性，這預(yù)示著LAAO 開(kāi)始正面挑戰(zhàn)口服抗凝藥物的腦卒中防治地位。2020年，美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDR）-LAAO 注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)公布[29]，這項(xiàng)前瞻性、多中心的真實(shí)世界研究納入了2016年1月至2018年12 月全美495 家醫(yī)院1 318 位醫(yī)生實(shí)施的38 158例WATCHMAN 封堵器置入術(shù)。結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達(dá)98.3%，且院內(nèi)不良事件發(fā)生率更低。LAAO 的不斷成熟不僅僅體現(xiàn)在手術(shù)成功率，而且新的器械功能也越發(fā)穩(wěn)定。2020年7 月，F(xiàn)DA 正式批準(zhǔn)WATCHMAN FLX 上市。與第一代WATCHMAN 產(chǎn)品相比，WATCHMAN FLX 可以被重新回收、定位和再釋放，置入成功率達(dá)到100%，而并發(fā)癥（特別是心包積液）的概率大幅度降低。隨著新一代器械的上市，未來(lái)的研究會(huì)在LAAO 與口服抗凝藥物的比較上提供更加令人信服的證據(jù)。

2.3 我國(guó)LAAO 器械研發(fā)

我國(guó)的房顫負(fù)擔(dān)較重，粗略估計(jì)房顫患者約1 000 萬(wàn)左右，其中包括850 萬(wàn)非瓣膜性房顫患者，約720 萬(wàn)患者CHA2DS2-VASc ＞2 分[30]。截止至目前，在中國(guó)LAAO例數(shù)累積已近2 萬(wàn)例，2020年開(kāi)展超過(guò)了9 000例，增速較前幾年明顯。巨大的患者群體和市場(chǎng)需求加速了國(guó)內(nèi)左心耳封堵器的研發(fā)和上市進(jìn)程。繼先健科技（深圳）有限公司（以下簡(jiǎn)稱先健科技）的LAmbre 封堵器上市以后，2019年上海普實(shí)醫(yī)療器械股份有限公司的LACbes 封堵器正式上市，并在2020年覆蓋全國(guó)20 余省級(jí)行政區(qū)，完成體內(nèi)置入近300例。2020年6 月，MemoLefort封堵器也正式獲得NMPA 批準(zhǔn)。此外，先健科技的LAmbre 左心耳封堵器系統(tǒng)于2020年12 月24 日獲批在美國(guó)開(kāi)展上市前臨床研究，正式邁出登陸美國(guó)市場(chǎng)的第一步。國(guó)內(nèi)已有多個(gè)大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)，積極探索了LAAO 后的抗栓策略，與直接口服抗凝藥的比較以及房顫腦卒中二級(jí)預(yù)防等，這些研究將為我國(guó)LAAO 的發(fā)展積累豐富的臨床證據(jù)。

2.4 展望

基于2020年最新證據(jù)，LAAO 已成為抗凝治療的重要補(bǔ)充和替代方案。我國(guó)LAAO 已經(jīng)進(jìn)入了器械自主創(chuàng)新和技術(shù)不斷改良的快速進(jìn)程，從傳統(tǒng)的全麻、全程經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)和數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)逐漸向極簡(jiǎn)式局麻下純超聲引導(dǎo)式發(fā)展，中國(guó)介入專家開(kāi)始有意識(shí)秉承積極且規(guī)范的理念推動(dòng)這項(xiàng)技術(shù)普及，以最大限度降低LAAO 的并發(fā)癥，提高有效性，從而更加健康地推動(dòng)LAAO的長(zhǎng)期發(fā)展。

3 先心病介入技術(shù)和其他新興技術(shù)

3.1 先心病介入技術(shù)

我國(guó)每年先心病介入治療約5 萬(wàn)例，手術(shù)量全球第一。2020年，首款國(guó)產(chǎn)完全生物可吸收房間隔缺損（ASD）封堵器（先健科技）已經(jīng)完成注冊(cè)臨床試驗(yàn)的全部入組，進(jìn)入臨床隨訪以及NMPA 審批階段。國(guó)產(chǎn)第二代涂層封堵器-氧化膜涂層單鉚ASD 封堵器獲NMPA 批準(zhǔn)正式進(jìn)入臨床應(yīng)用。此外，首款經(jīng)外科開(kāi)胸小切口途徑國(guó)產(chǎn)完全生物可吸收室間隔缺損封堵器[樂(lè)普(北京)醫(yī)療器械股份有限公司]完成注冊(cè)臨床試驗(yàn)的全部入組，進(jìn)入臨床隨訪和NMPA 的審批階段。我國(guó)未來(lái)先心病管理的發(fā)展將聚焦于廣大基層醫(yī)院的篩查和診斷水平的提高以及介入技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，以期將目前我國(guó)大型醫(yī)學(xué)中心的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和終身管理理念普及到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有力提高我國(guó)先心病患者生存質(zhì)量和預(yù)后。

3.2 瓣周漏介入封堵技術(shù)

瓣周漏是人工心臟瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，無(wú)論外科置換還是TAVR 均會(huì)發(fā)生[31]。近些年來(lái)隨著TAVR 的廣泛開(kāi)展，瓣周漏的發(fā)生率較外科手術(shù)高，約為12%～30%，中度以上不超過(guò)4%[32]。目前介入治療已經(jīng)成為外科換瓣術(shù)后瓣周漏以及TAVR 后瓣周漏的主要方式，包括TAVR 后球囊后擴(kuò)張和瓣中瓣技術(shù)，采用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、室間隔缺損封堵裝置、血管塞和瓣周漏專用封堵器等封堵技術(shù)。我國(guó)目前各類瓣周漏的封堵數(shù)量為200～300例，多集中于較大的有經(jīng)驗(yàn)的中心，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣瓣周漏約為2：1[33]，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣瓣周漏較為少見(jiàn)。未來(lái)管理瓣周漏的方向?qū)⑹怯跋駥W(xué)的精準(zhǔn)評(píng)估、影像融合技術(shù)指導(dǎo)下對(duì)復(fù)雜病變的處理策略以及并發(fā)癥的預(yù)防。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管房間隔分流術(shù)

心房壓力升高是心力衰竭的重要病理生理機(jī)制之一，經(jīng)導(dǎo)管房間隔分流術(shù)是近些年來(lái)治療心力衰竭的新興技術(shù)，尤其對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）有突破性進(jìn)展。目前房間隔分流裝置已有三個(gè)產(chǎn)品InterAtrial Shunt Device（IASD）、V-wave、Atrial Flow Regulator 獲得了歐盟CE 認(rèn)證，F(xiàn)DA 審批的兩項(xiàng)關(guān)鍵性隨機(jī)平行雙盲對(duì)照研究REDUCE LAPHF Ⅱ[IASD，針對(duì)HFpEF 和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）]、RELIEVE-HF 研究[V-wave，針對(duì)HFpEF 與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）]于2017年啟動(dòng)，其結(jié)果令人期待。HFrEF 人群中應(yīng)用的早期探索性研究也在各產(chǎn)品中同步進(jìn)行?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示房間隔分流裝置能夠有效降低左心房壓力，短期顯著改善心力衰竭患者活動(dòng)耐量、NYHA心功能分級(jí)及生活質(zhì)量，長(zhǎng)期預(yù)后尚待觀察[34-36]。

2020年國(guó)內(nèi)NoYA 可調(diào)式射頻心房分流系統(tǒng)已著手啟動(dòng)全球和全國(guó)多中心臨床研究，武漢維柯醫(yī)療科技有限公司D-shant 心房分流器已經(jīng)完成可行性研究，在靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合輔助患者左心房減壓中也有一定探索，并準(zhǔn)備開(kāi)展多中心注冊(cè)臨床。但對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓造成的頑固性右心衰竭患者，房間隔造瘺術(shù)創(chuàng)造少量右向左分流也成為近年來(lái)改善患者癥狀的治療策略。未來(lái)心房分流術(shù)適應(yīng)證可能會(huì)逐步拓展，對(duì)于NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、不同類型心力衰竭、終末期心力衰竭以及單純右心衰竭的適應(yīng)證和安全性尚需進(jìn)一步探索，技術(shù)層面會(huì)聚焦于有無(wú)植入，最佳孔徑的確認(rèn)、長(zhǎng)期通暢率的維持以及遠(yuǎn)期孔徑有效調(diào)節(jié)等領(lǐng)域。

3.4 結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域3D 打印技術(shù)

3D 打印技術(shù)為結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估提供了更加直接的立體視角。尤其是多材料3D 打印技術(shù)的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了軟硬材料混合打印的技術(shù)目標(biāo)，柔性材料打印出瓣膜和血管壁結(jié)構(gòu)，硬質(zhì)材料打印出鈣化病變組織，軟硬相結(jié)合的模型實(shí)現(xiàn)了TAVR前主動(dòng)脈根部的動(dòng)態(tài)模擬[37]，二尖瓣病變特異性收縮期和舒張期左心模型系統(tǒng)以及三尖瓣病變動(dòng)態(tài)的右心系統(tǒng)評(píng)估，在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域不僅能有助于術(shù)前確定穿刺入路，評(píng)估病變特征，更對(duì)器械選擇和手術(shù)操作的指引起到了精準(zhǔn)導(dǎo)航的作用[38]。

4 總結(jié)與展望

近些年來(lái)，結(jié)構(gòu)性心臟病診療進(jìn)入了快速發(fā)展的新時(shí)代，在傳統(tǒng)的先心病介入治療領(lǐng)域，我國(guó)擁有領(lǐng)先的操作技術(shù)，并且目前的器械研發(fā)也處于世界前沿。在瓣膜性心臟病介入治療領(lǐng)域，我國(guó)TAVR 和LAAO 雖起步較晚，但發(fā)展迅速，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)大量自主研發(fā)的器械涌入臨床，亟待形成適合中國(guó)患者的診療指南。自2020年起，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療在我國(guó)正式進(jìn)入商業(yè)應(yīng)用推廣，也推動(dòng)了三尖瓣介入治療的積極探索，這些均是繼TAVR 后最具挑戰(zhàn)的新興領(lǐng)域。此外，影像融合技術(shù)和3D 打印技術(shù)的迅速發(fā)展，為結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)估和導(dǎo)航做出了重要貢獻(xiàn)。心房分流術(shù)、經(jīng)皮左心室重建術(shù)[39]、折疊術(shù)等這些心力衰竭領(lǐng)域的突破進(jìn)展，我國(guó)學(xué)者也作出了積極的探索。未來(lái)中國(guó)學(xué)者的創(chuàng)新術(shù)式和自主研發(fā)器械品牌必將創(chuàng)造結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的新格局。

寫作組：宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），陸方林(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，尚小珂(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，胡海波（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），白元（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張曉春（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張長(zhǎng)東(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，盧志南（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），劉洋（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），葉蘊(yùn)青（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王墨揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），喬帆(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張海彤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

專家組（按姓氏拼音排序）：陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），董念國(guó)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），郭軍（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），何奔（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院），洪浪（江西省人民醫(yī)院），黃偉劍（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），姜楠（天津胸科醫(yī)院），蔣世良（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），晉軍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李妍（空軍醫(yī)科大學(xué)附屬唐都醫(yī)院），李浪（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），林逸賢（香港亞洲心臟病中心），劉剛（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），盧成志（天津市第一中心醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），呂濱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孟旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），秦永文（海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），舒先紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），宋治遠(yuǎn)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫英賢（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王廣義（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），王浩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），吳永健（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），伍偉鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），徐亞偉（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），徐志云（海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院），楊清（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），袁義強(qiáng)（河南省胸科醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），曾智（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張玉順（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張智偉（廣東省人民醫(yī)院），趙仙先（海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），朱鮮陽(yáng)（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突