劉洋 王世財(cái)

強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性精神疾病［1］。因其病程較長(zhǎng),一些無(wú)意義、違背自己意愿的想法或沖動(dòng)反反復(fù)復(fù)侵入患者的日常生活,患者對(duì)自己的行為卻無(wú)法自控,因此對(duì)患者的身心、人際交往及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,使患者感到焦慮和痛苦［2］。帕羅西汀是治療強(qiáng)迫癥的一種常見(jiàn)藥物,心理動(dòng)力學(xué)治療廣泛用于臨床的各種精神障礙,但聯(lián)合應(yīng)用研究較少。本文選取對(duì)帕羅西汀+短程心理動(dòng)力學(xué)治療強(qiáng)迫癥的影響進(jìn)行研究,并選取對(duì)照組進(jìn)行觀察,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院精神科2018 年3 月～2019 年8 月收治的102例強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各51例。觀察組男27例,女24例,年齡23～58 歲,平均年齡(42.7±6.6)歲,病程1～15 年,平均病程(6.3±2.9)年；對(duì)照組男26例,女25例,年齡25～59 歲,平均年齡(43.2±6.1)歲,病程2～14 年,平均病程(6.7±2.4)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)迫癥：治療師指南［3］中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)本院確診與“ICD-10 精神與行為障礙分類”相符；②患者對(duì)本研究所用藥物不存在過(guò)敏現(xiàn)象,可正常與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流；③患者均知曉本研究,自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②存在認(rèn)知障礙或他精神疾病者；③嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等器官功能障礙者。

1.2 方法 兩組均以口服帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)進(jìn)行治療,20 mg/d,7 d 后增至40 mg,可根據(jù)患者情況酌情增量,最多不超過(guò)60 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予短程心理動(dòng)力學(xué)治療。選取具有資質(zhì)心理治療師的醫(yī)師,45 min/次,1 次/周,對(duì)患者實(shí)行心理動(dòng)力學(xué)治療。具體如下；①初始階段,治療師與患者共同選出側(cè)重治療的問(wèn)題。讓患者列出一些具體的實(shí)例,描述這些問(wèn)題是怎么影響生活,自己如何看待這個(gè)問(wèn)題,流露出的情感是什么樣,治療師多注重患者情緒。在談話內(nèi)容的設(shè)置方面,治療師適當(dāng)參與,給患者留有自由的空間,鼓勵(lì)患者自由的交流,與患者建立較好的治療關(guān)系。②治療中期,治療師采取積極的態(tài)度,明確治療導(dǎo)向及治療的目的,鼓勵(lì)患者講述致使其不良情緒的問(wèn)題,找出問(wèn)題的核心所在。幫助患者回顧自己的生活經(jīng)歷,認(rèn)識(shí)目前存在的問(wèn)題如何產(chǎn)生的,治療的重點(diǎn)在于對(duì)患者言語(yǔ)不能表達(dá)的潛意識(shí)動(dòng)機(jī)進(jìn)行探索。③治療后期,及時(shí)結(jié)束治療是短期心理治療的重點(diǎn)之一。治療師要使患者意識(shí)到治療是短期的,患者要學(xué)會(huì)自己獨(dú)立面對(duì),不對(duì)治療師產(chǎn)生依賴,以此調(diào)動(dòng)患者的求治動(dòng)機(jī),使患者積極配合,克服對(duì)新事物無(wú)助和恐懼感,學(xué)會(huì)積極面對(duì),加以控制并戰(zhàn)勝。兩組患者療程均為2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)

1.3.1 臨床療效 采用耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表(Y-BOCS)評(píng)分的減分率進(jìn)行評(píng)價(jià)。判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀消失,Y-BOCS 減分率≥75%；②有效：患者臨床癥狀部分改善,Y-BOCS 減分率為25%～74%；③無(wú)效：患者臨床癥狀未改善,甚至加重,Y-BOCS 減分率<25%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 抑郁、焦慮評(píng)分 分別于治療前后對(duì)患者進(jìn)行抑郁焦慮評(píng)分。抑郁評(píng)分采用HAMD 量表,由兩名評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行判斷,共有17 個(gè)項(xiàng)目,得分越高,表示患者癥狀越嚴(yán)重。焦慮評(píng)分采用HAMA 量表,共有14 個(gè)項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)越高,表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 認(rèn)知功能 采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試進(jìn)行,其中認(rèn)知功能包括：記憶力、注意力。記憶力測(cè)試：從韋氏記憶量表選擇中等難度故事3 min 閱讀完成記憶,進(jìn)行測(cè)試即時(shí)記憶,30 min 后再進(jìn)行延遲記憶測(cè)試,每次測(cè)試為10 個(gè)要點(diǎn),每個(gè)1 分,滿分共10 分。注意力采用兩個(gè)連線測(cè)驗(yàn)：①將數(shù)字1～30 散亂分布,患者按順序鏈接；②數(shù)字與字母交叉連接,1-A-2-B 依次進(jìn)行鏈接。分別記錄兩個(gè)測(cè)驗(yàn)完成所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組抑郁及焦慮評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組HAMD、HAMA 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組HAMD、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組抑郁及焦慮評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組抑郁及焦慮評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP<0.05

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 治療前,兩組即刻記憶評(píng)分、延遲記憶評(píng)分、連線測(cè)驗(yàn)1、連線測(cè)驗(yàn)2 對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組即刻記憶評(píng)分高于對(duì)照組,連線測(cè)驗(yàn)1 時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組認(rèn)知功能比較(±s)

表3 兩組認(rèn)知功能比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP<0.05

3 討論

強(qiáng)迫癥病因暫不明了,目前多認(rèn)為和心理因素、多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān),主要為5-羥色胺系統(tǒng)功能紊亂［4］。主要可歸納為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為,強(qiáng)迫思維可分為強(qiáng)迫情緒、強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向,如反復(fù)懷疑碰到臟東西是否會(huì)得病、反復(fù)懷疑門(mén)窗有沒(méi)有關(guān)緊等。強(qiáng)迫行為是患者為減少?gòu)?qiáng)迫思維造成的焦慮、明知行為不合理卻不得不做的行動(dòng),如懷疑門(mén)窗有無(wú)關(guān)緊就會(huì)反復(fù)檢查。一些患者由于病程較長(zhǎng),常重復(fù)一些動(dòng)作,因此形成程序,如洗手一定從指尖連續(xù)到手腕,如被打斷或順序錯(cuò)了,就重新開(kāi)始,消耗大量時(shí)間,對(duì)生活造成了嚴(yán)重影響［5］。

目前臨床所用的抗強(qiáng)迫癥藥物都是抗抑郁藥,其可調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的功能,以此起到改善強(qiáng)迫癥狀效果。帕羅西汀就是其中之一,其可阻斷突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取,延長(zhǎng)和增加5-羥色胺的作用,以此達(dá)到抗抑郁的效果。且半衰期較長(zhǎng),療效持久,口服后吸收效果好,因此帕羅西汀治療強(qiáng)迫癥有較好的治療效果,并具有良好的抗抑郁作用［6］。帕羅西汀雖然可以改善患者癥狀,但患者的心理因素也是一大問(wèn)題。

心理動(dòng)力學(xué)中指出,人的行為是從繼承來(lái)的本能和生物驅(qū)力中產(chǎn)生,行為的主要目的是降低緊張度。短程心理動(dòng)力學(xué)治療的特點(diǎn)在于治療以解決焦點(diǎn)心理沖突為主。治療的分期有助于治療師確定患者的特殊情感,前期給患者留有自由的空間,讓患者自由聯(lián)想,不局限于某一個(gè)問(wèn)題。如何側(cè)重問(wèn)題或解決又是一個(gè)關(guān)鍵,治療師要學(xué)會(huì)把握分寸。治療中期,患者可能會(huì)出現(xiàn)反抗,這是治療師與其討論過(guò)去及目前面臨的問(wèn)題時(shí),患者主要使用的心理防御方式。治療后期,治療的重點(diǎn)即移情問(wèn)題,使患者將沖突作為過(guò)去和現(xiàn)實(shí)經(jīng)歷中的一種存在接納,改善以往不良認(rèn)知思維方式,讓患者明白結(jié)束治療是為了生活更健康、獨(dú)立,要減少對(duì)治療師的依賴,以此改善患者心理狀態(tài)。

為探討帕羅西汀+短程心理動(dòng)力學(xué)治療強(qiáng)迫癥患者的影響,本研究對(duì)觀察組51例患者進(jìn)行觀察,并以帕羅西汀做對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率84.31%高于對(duì)照組的66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明帕羅西汀+短程心理動(dòng)力學(xué)聯(lián)合應(yīng)用可提高治療有效率。治療后,觀察組HAMD、HAMA評(píng)分分別為(4.9±2.3)、(5.2±2.5)分均低于對(duì)照組的(7.2±3.1)、(7.3±2.9)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組即刻記憶評(píng)分高于對(duì)照組,連線測(cè)驗(yàn)1 時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

說(shuō)明應(yīng)用短程心理動(dòng)力學(xué)可有效改善強(qiáng)迫癥患者焦慮、抑郁程度,提高患者認(rèn)知功能。強(qiáng)迫癥患者存在廣泛的認(rèn)知障礙,涉及注意、記憶、抽象思維、空間記憶等,主要與大腦顳葉、額葉及頂葉相關(guān)。本研究所用短程心理動(dòng)力學(xué)治療以癥狀為焦點(diǎn),根據(jù)需要使用情緒聚焦治療、認(rèn)知-行為治療等方法,重復(fù)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、行為,促使患者認(rèn)知功能改善。

綜上所述,帕羅西汀+短程心理動(dòng)力學(xué)治療強(qiáng)迫癥患者治療效果好,值得在臨床上推廣應(yīng)用。