姜靖敏

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指運(yùn)用手術(shù)切除受損病變的膝關(guān)節(jié)表面軟骨,采用金屬及高分子聚乙烯材料制成的仿真部件取代膝關(guān)節(jié)受損部位,是一種較為常見(jiàn)的骨外科手術(shù),其對(duì)于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病具有良好的臨床效果,可以有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛,從而提高患者的生活質(zhì)量［1］。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一些弊端,手術(shù)具有創(chuàng)傷性,會(huì)伴隨著身體的疼痛加強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),從而影響患者的術(shù)后恢復(fù),延長(zhǎng)治療的時(shí)間,因此解決術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題受到臨床的廣泛研究［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛方式被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,取得了顯著臨床效果,被臨床所認(rèn)可［3］。本文對(duì)62例預(yù)接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究,分析超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院62例預(yù)接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,隨機(jī)分為甲組和乙組,每組31例。甲組男18例,女13例；年 齡46～72 歲,平均年齡(55.35±5.85)歲；體重40～83 kg,平均體重(58.34±9.13)kg。乙組 男16例,女15例；年齡45～74 歲,平均年齡(58.89±5.65)歲；體重42～81 kg,平均體重(58.68±8.27)kg。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者均經(jīng)過(guò)溝通自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他下肢疾病患者；②存在凝血功能障礙患者；③伴有精神認(rèn)知障礙者；④伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重病變者。

1.2 方法 患者在手術(shù)前均禁水4 h,禁食8 h,靜脈泵入0.5 μg/kg 的右美托咪定,術(shù)前1 h 進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間,監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率等指標(biāo),給予患者面罩吸氧,進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,并使用頻率為4～12 Hz 的彩色超聲儀進(jìn)行掃描?；颊呔恃雠P姿勢(shì)于手術(shù)臺(tái),并使用20 ml 的0.5%羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉。甲組患者在手術(shù)前進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉,將患者病側(cè)下肢外展,外旋15°,在腹股溝韌帶下方遲滯放置超聲高頻探頭長(zhǎng)軸與身體縱軸,從內(nèi)向外移動(dòng)探頭,觀察股神經(jīng)、股靜脈、股動(dòng)脈,處于股動(dòng)脈旁高回聲影像形狀呈三角形的則為股神經(jīng)。在超聲探頭內(nèi)放穿刺針,然后以45 °角進(jìn)針,可通過(guò)“水分離實(shí)驗(yàn)”判斷針尖,在接近股神經(jīng)時(shí)將局部注入10 ml 麻醉藥,藥物會(huì)向周?chē)鷶U(kuò)散直到將股神經(jīng)包住。乙組患者在手術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯,選擇恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線外1/3 向尾側(cè)2 cm 作為穿刺點(diǎn),探頭垂直放置在腹股溝韌帶下方,通過(guò)超聲圖像可以觀察到髂深筋膜、闊筋膜淺層、髂腰肌,穿刺針呈45°角于穿刺點(diǎn)位置進(jìn)入,在針尖刺穿髂筋膜時(shí)會(huì)感覺(jué)到穿破感,將5 ml 生理鹽水注入髂筋膜間隙,再注入局部麻醉藥。在超聲引導(dǎo)阻滯結(jié)束后將患者送進(jìn)骨科手術(shù)室,對(duì)患者進(jìn)行喉罩全身麻醉后進(jìn)行手術(shù),手術(shù)結(jié)束后送進(jìn)麻醉復(fù)蘇室(PACU)復(fù)蘇?；颊咴诨夭》亢罂煽诜晴摅w抗炎藥,1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①鎮(zhèn)痛效果：運(yùn)用VAS對(duì)患者術(shù)后1、2、6、12、24、48 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,總分10 分,分值越高代表疼痛越明顯。②鎮(zhèn)靜和舒適度：術(shù)后6、12、24、48 h 采用Ramsay 和BCS 對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和舒適度評(píng)定。鎮(zhèn)靜評(píng)分總分為6 分,1 分為鎮(zhèn)靜不足,2～4 分為適宜,>4 分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。舒適度總分為4 分,分值與舒適度成正比。③不良反應(yīng),記錄患者頭暈、嗜睡、惡心/嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后1、2 h,兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24、48 h,乙組VAS 評(píng)分低于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

注：與甲組比較,aP<0.05

2.2 兩組Ramsay、BCS 評(píng)分比較 術(shù)后2、6、12、24、48 h,乙組Ramsay、BCS 評(píng)分均高于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2,表3。

表2 兩組患者Ramsay 評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者Ramsay 評(píng)分比較(±s,分)

注：與甲組比較,aP<0.05

表3 兩組患者BCS 評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組患者BCS 評(píng)分比較 (±s,分)

注：與甲組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 甲組不良反應(yīng)發(fā)生率為19.35%,乙組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.91%,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

當(dāng)膝關(guān)節(jié)周?chē)能浌枪趋腊l(fā)生磨損、撕裂、疾病或者受傷時(shí),導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝蓋疼痛、行動(dòng)不便、關(guān)節(jié)炎等癥狀,而隨著病情的發(fā)展,可能需要手術(shù)修復(fù)受損關(guān)節(jié)部位。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在60 年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床,經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展,現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有改善膝關(guān)節(jié)疾病所引起的疼痛,矯正膝關(guān)節(jié)畸形,增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的作用,對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)病變的治療有不可替代的作用［4-6］。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的創(chuàng)口較大,患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀,影響早期康復(fù)訓(xùn)練,還可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致肌肉組織粘連,引發(fā)感染、痙攣等術(shù)后并發(fā)癥,部分患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)還可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部紊亂,對(duì)于外界的抵御能力下降,誘發(fā)其他免疫系統(tǒng)疾病,大大降低治療效果,因此需要一種鎮(zhèn)痛措施輔助治療,降低患者的術(shù)后疼痛。

股神經(jīng)阻滯是較為常用的麻醉方法,但其對(duì)股四頭肌功能會(huì)造成損傷,引起股四頭肌無(wú)力,可能導(dǎo)致患者術(shù)后跌倒,不僅不利于患者的術(shù)后訓(xùn)練,還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。相關(guān)研究表明,髂筋膜阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有良好的效果,可以降低患者的術(shù)后疼痛,改善患者的舒適感,提高治療效果［7］。髂筋膜間隙處于股鞘后方,腰叢所發(fā)出的閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)均在髂筋膜中,通過(guò)髂筋膜阻滯可以迅速對(duì)股神經(jīng)、股外層皮神經(jīng)起作用,而且進(jìn)針的位置也不會(huì)損害血管和神經(jīng),安全性有所提高。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜阻滯,更是方便醫(yī)生直觀的觀察血管和神經(jīng)組織,在進(jìn)針穿刺時(shí)隨時(shí)注意到針的走向,圖像會(huì)顯示麻醉藥擴(kuò)散的情況,提升了髂筋膜阻滯的準(zhǔn)確性［8］。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、2 h,兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24、48 h,乙組VAS 評(píng)分低于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2、6、12、24、48 h,乙組Ramsay、BCS 評(píng)分均高于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果,且安全性較高,具有臨床推廣價(jià)值。