樊鵬　　徐紅麗　　王凱　　馬沖

[關鍵詞] 復雜性肛瘺;括約肌間結扎術;黏膜瓣推移術;肛門直腸瘺

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0075-04

Comparison of the clinical effects of intersphincteric fistula ligation and mucosal flap advancement in the treatment of complex anal fistula

FAN Peng? ?XU Hongli? ?WANG Kai? ?MA Chong

Department of Colorectal Hernia Surgery， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou? ?256603， China

[Abstract] Objective To explore the postoperative effectiveness of intersphincteric fistula ligation and mucosal flap advancement in the treatment of complex anal fistulas. Methods A total of 95 patients who underwent complex anal fistula surgery in our hospital from October 2017 to September 2019 were collected and divided into two groups. The LIFT group （53 cases） was treated with intersphincter ligation， and the ERAF group underwent transanorectal mucosal transfer surgery. The operation time， postoperative pain VAS score and postoperative wound healing time were compared between the two groups. The postoperative effectiveness between the two surgical methods was evaluated. Results The operation time and postoperative wound healing time of the ERAF group were longer than those of the LIFT group， and the difference was statistically significant （P=0.000）. The postoperative VAS score of the ERAF group was lower than that of the LIFT group （P=0.000）. In the LIFT group， 49 cases were effective and 4 cases were ineffective， with an effective rate of 92.45%. In the ERAF group， 39 cases were effective and 3 cases were ineffective， with the total of effective rate of 92.86%. There was no statistically significant comparison of the effective rates of the two surgical methods at 3 months after operation（P>0.05）. The postoperative effective rate of the two surgical methods was not statistically significant（P>0.05）. In the LIFT group， 50 cases were followed up three months after the operation， of which 44 cases were effective， 6 cases were ineffective， and the total of effective rate was 88.00%. In the ERAF group， 39 cases were followed up effectively， of which 33 cases were effective， and 6 cases were ineffective， and the total of effective rate was 84.62%. There was no statistically significant difference in the effective rates of the two surgical methods at three months after operation（P>0.05）. Conclusion Both LIFT and ERAF for complex anal fistula surgery can achieve a good curative effect.

[Key words] Complex anal fistula; Intersphincter ligation; Mucosal flap advancement; Anorectal fistula

肛門直腸瘺是好發(fā)于男性的一種良性病變，通常由于肛周膿腫導致異常通道在直腸下端或肛門周邊形成，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床上通常將其分為單純性與復雜性，復雜性肛門直腸瘺一般指病變存在2個以上的內或外瘺口，并且含有數(shù)量>2個的瘺管或支管[2]。對于復雜性肛瘺的治療主要依靠手術治療，目前臨床廣泛應用由Rojanasakul[3]提出的括約肌間瘺管結扎術（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）進行治療，并取得了良好的療效。其他保留肛門的術式還有黏膜瓣推移術（Endoanal advancement flap，ERAF）、干細胞填充、肛瘺鏡視頻輔助等療法。由于手術方式多樣，對于不同的患者選用更加合理的手術方式尤為重要，本研究旨在對括約肌間瘺管結扎術與經(jīng)肛門直腸黏膜瓣推移術治療復雜性肛瘺的臨床效果進行分析，為復雜性肛瘺的手術方式選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月至2019年9月在我院行復雜性肛瘺手術治療的患者95例，所有患者均在術前獲得知情同意，術前向所有患者充分說明兩種手術的手術方式及細節(jié)，施行何種手術方式由患者自愿選擇。納入標準：所入選患者均符合復雜性肛瘺的診斷標準[4]，并且處于臨床炎癥靜止期，且內或外瘺口數(shù)量大于等于2個，病程≥3個月。排除標準[5]：排除伴有嚴重全身慢性疾病、克羅恩病、結核病、腸道惡性腫瘤等患有其他腸道疾病影響肛瘺治療的患者，排除精神性疾病，妊娠等不宜施行肛瘺手術者。根據(jù)手術方式的不同將入選患者分為兩組，LIFT組（n=53），采用括約肌間瘺管結扎術，其中男42例，女11例，平均年齡（33.25±6.52）歲，平均病程（3.02±0.27）年。ERAF組（n=42）采用經(jīng)肛門直腸黏膜瓣推移術，其中男30例，女12例，平均年齡（35.78±6.80）歲，平均病程（2.84±0.25）年。兩組的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

LIFT組：麻醉生效，采用側臥位，消毒鋪單，擴張肛門后對瘺道進行充分的探查，定位內口與外口，由外口探入探針至內口，經(jīng)瘺管上方于探針引導下沿肛緣括約肌間溝作一大小約為1.5～2.0 cm 的弧形切口，小心分離括約肌間內的瘺管，并盡可能的減少對周圍組織的損傷，將瘺管逐步分離至裸化，將其結扎，兩段結扎處之間剪斷瘺管，內括約肌平面切除瘺管，外口切除并行竇道搔刮，創(chuàng)面通暢引流[5]。

ERAF組：麻醉生效，擴張肛門后對瘺道進行充分的探查，定位內口與外口，圍繞瘺口做頂?shù)字燃s為1∶2的“U”字切口，瘺口下方約0.5 cm做切口標記切開并牽拉黏膜層向深部游離，推移瓣的厚度包括黏膜、黏膜下層和環(huán)形肌層，游離推移瓣完成后將推移瓣覆蓋于肛瘺內口，并進行間斷縫合，瘺管較大者留置引流[6]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的手術時間，術后疼痛VAS評分及術后創(chuàng)面愈合時間，并評價兩種手術方式術后的有效率。VAS評分使用長10 cm的游動標尺，“0”分端為無痛，“10”分端為難以忍受的劇烈疼痛。醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置評出分數(shù)[6]。療效評估：臨床疼痛、排便困難等癥狀完全消失，瘺口與切口愈合良好消失判定為痊愈。臨床癥狀減輕，瘺口與切口基本愈合判定為好轉。臨床癥狀無緩解或加重，瘺口與切口愈合不良或不愈合判定為無效。痊愈+好轉判定為有效，并術后隨訪3個月[7]，有效率=（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術資料比較

ERAF組的手術時間與術后創(chuàng)面的愈合時間高于LIFT組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。ERAF組VAS評分低于LIFT組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表1。

2.2 兩組術后有效率比較

LIFT組術后有效49例，無效4例，總有效率為92.45%;ERAF組術后有效39例，無效3例，總有效率為92.86%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后3個月有效率比較

LIFT組術后3個月有效隨訪50例，有44例，無效6例，總有效率為88.00%;ERAF組術后有效隨訪39例，有效33例，無效3例，總有效率為84.62%，兩種手術方式的術后3個月有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

肛門直腸瘺在肛腸外科中極為常見，多因肛周膿腫繼發(fā)而來，占肛腸疾病的5.88%，并且多發(fā)于男性，其與男性的腺體分泌相對女性較為旺盛有關[8-9]。單純性肛瘺通過掛線療法等均能取得良好的療效，對于復雜性肛瘺的治療，目前臨床一般采用手術治療為主，但是考慮到術中操作對肛門括約肌的影響，一般又分為對切開肛門括約肌和保留肛門括約肌兩大類，但肛瘺的手術重點均是處理局部的感染，瘺道的處理以及對肛門功能的最大限度的保留[10-11]。對于復雜性肛瘺的手術方式多樣，但目前隨著生活質量的不斷提高，肛瘺的患者與醫(yī)生更加傾向于保留肛門括約肌或對肛門功能影響較小的手術方式。

LIFT通過結扎阻斷內瘺口與瘺管之間的連接，即使克羅恩病肛瘺亦可應用此法。國內研究表明，應用此法治療復雜性肛瘺的有效率可達90%[12]。Kontovounisios等[13]的薈萃分析表明，19項回顧性分析的759例肛瘺患者，通過LIFT治療后的有效率在51%～94%之間，有效率隨著隨訪時間，個體因素等影響而變化。國內的Mate分析顯示，此法對于肛瘺的治療總有效率約為71%[14]，并且術后患者肛門功能保留完好。本研究LIFT術后有效率為92.45%，術后3個月總有效率為88.00%，與國內外研究的有效率相似，這也與我院注重術后感染與護理相關。LIFT手術創(chuàng)面相對較小，愈合較快，患者易耐受術后疼痛，最為重要的是可以有效的保護術后的括約肌功能[15]。研究發(fā)現(xiàn)LIFT失敗因素主要因為分支瘺管的存在，以及既往多次肛腸手術病史，較高的體脂率與瘺管的長度過長（>3 cm）均能導致術后的高失敗率。但LIFT自2007由Rojanasakul[3]首次報道之后，經(jīng)過長期臨床的觀察與手術方式的改進，經(jīng)LIFT治療復雜性肛瘺均能取得良好的效果，應在術前盡可能的避免失敗危險因素。

ERAF是對肛門括約肌完全保留的術式，Zwiep等[16]表明應用此法在肛瘺的治療中可以取得66%～87%的有效率，但是復發(fā)的患者通過再次的ERAF手術易能再次恢復手術的成功率[17]。國內學者利用此法治療38例復雜性肛瘺的患者，最長隨訪時間2年，有效率可達79%，肛門功能異常發(fā)生率為8%[18]。Osterkamp等[19]研究表明如果單純利用黏膜推移覆蓋內瘺口而不對瘺管進行處理，并不能很好的控制術后復發(fā)率。本研究進行ERAF手術的患者42例，術后總有效率為92.86%，術后3個月總有效率為84.62%，說明ERAF手術法短期內的術后有效率可觀，但仍需對選用此法的患者進行長期的臨床隨訪。本次研究LIFT組患者術后疼痛VAS評分高于ERAF組，差異有統(tǒng)計學意義。此外ERAF術式對手術醫(yī)生要求較高，若手術過程中不能將黏膜瓣及肌瓣成功剝離，后期會造成黏膜瓣感染甚至壞死，從而導致瘺道內口損傷加劇，對患者造成更大的傷害[20-22]。Uribe等[23]認為此法對于復雜性肛瘺的患者遠期有效率存在著爭議，但在直腸黏膜推移之后確實可以快速的消除局部感染。

綜上所述，LIFT與ERAF對于復雜性肛瘺短期內均可取得良好的療效，兩種手術方式都能有效地保留術后患者的肛門括約肌的功能，但兩種手術方式的失敗因素多樣，因此，對于患者術前選擇何種手術方式應做到全面的考慮。肛瘺的手術方式多種多樣，應對不同的患者選擇最為合適的手術方式。

[參考文獻]

[1] 王浩，谷云飛.肛瘺診斷治療最新進展[J].中華結直腸疾病電子雜志，2020，9（3）：231-235.

[2] Biswas SK，Rahman AT，Hossain MM，et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract （LIFT） technique in the treatment of complex perianal fistula：Experience of first 50 cases[J]. Far Med J，2020，15（1）：3-7.

[3] Rojanasakul A.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract[J].Journal of the Medical Association of Thailand=Chotmaihet Thangphaet，2007，90（3）：581-586.

[4] 占煜，賀小婉，徐紅.復雜性肛瘺治療的回顧、進展與思考[J].中國普外基礎與臨床雜志，2017，24（1）：124-128.

[5] 許洪明，雷曉梅，胡敏.改進經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的近期療效及對肛門功能的影響[J].臨床外科雜志，2020，28（1）：70-73.

[6] 呂晨，鄒建玲，沈淑華，等.視覺模擬量表和語言評價量表用于術后疼痛評估的比較[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2004，2（4）：214-215，219.

[7] Vogel JD，Johnson EK，Morris AM，et al.Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess，fistula-in-ano，and rectovaginal fistula[J]. Dis Colon Rectum，2016，59（12）：1117-1133.

[8] Garg P.A new understanding of the principles in the management of complex anal fistula[J].Med Hypo，2019， 132：109 329.

[9] Van Praag EM，Stellingwerf ME，van der Bilt JDW，et al.Ligation of the intersphincteric fistula tract and endorectal advancement flap for high perianal fistulas in Crohn's disease：A retrospective cohort study[J].J Crohns Colitis， 2020，14（6）：757-763.

[10] 李晉斌，師雁彬.括約肌間瘺管結扎術對復雜性肛瘺患者術后傷口愈合時間及Wexner評分的影響[J].基層醫(yī)學論壇，2020，24（17）：2436-2437.

[11] 李璐，王蓉，孫桂東，等.60例括約肌間瘺管結扎術治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的效果分析：10年臨床應用與觀察[J].結直腸肛門外科，2020，26（6）：674-678.

[12] 蔣進廣，方磊，王猛，等.經(jīng)括約肌間瘺管結扎術與單純切開掛線術治療復雜性肛瘺的臨床觀察[J].結直腸肛門外科，2016，12（6）：73-78.

[13] Kontovounisios C，Tekkis P，Tan E，et al. Adoption and success rates of perineal procedures for fistula-in-ano：A systematic review[J]. Colorectal Dis，2016，18（5）：441-458.

[14] 崔祥，黨潔，彭正奎，等.括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術比較治療復雜性肛瘺的Meta分析[J].國際外科雜志，2017，44（12）：837-841.

[15] 葛磊.瘺管切除術與經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺療效比較[J].中國肛腸病雜志，2020，40（10）：31-33.

[16] Zwiep TM，Gilbert R，Boushey RP，et al. Comparison of ligation of the intersphincteric fistula tract and bioLIFT for the treatment of transsphincteric anal fistula： A retrospective analysis[J].Dis Colon Rectum， 2020，63（3）：365-370.

[17] Stellingwerf ME，van Praag EM，Tozer PJ，et al.Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn's high perianal fistulas[J].BJS Open，2019，3（3）：231-241.

[18] 劉彥，牛毅，鄧美洲，等.解剖性瘺管切除術并直腸黏膜推移瓣封閉內口治療復雜肛瘺的療效[J].中華普通外科雜志，2017，32（9）：792-793.

[19] Osterkamp J，Gocht-Jensen P，Hougaard K，et al.Long-term outcomes in patients after ligation of the intersphincteric fistula tract[J]. Dan Med J，2019，66（4）：A5537.

[20] 侯輝.切開掛線對口引流術治療高位復雜性肛瘺效果評價[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（28）：132-134.

[21] 張燕.中藥熏洗與中醫(yī)掛線聯(lián)合治療復雜性肛瘺的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（6）：42-43.

[22] 仲繼光，趙彥寧，高樹波.切開掛線對口引流術治療高位復雜性肛瘺的臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2019，25（8）：14-15.

[23] Uribe N，Balciscueta Z，Mínguez Miguel，et al."Core out" or "curettage" in rectal advancement flap for cryptoglandular anal fistula[J].Int J Colorectal Dis， 2015，30（5）：613-619.

（收稿日期：2020-12-28）