易政國(guó)，謝曉峰，陳聲輝

（上饒市立醫(yī)院普外二科，江西 上饒 334000）

膽囊炎為臨床常見(jiàn)疾病，根據(jù)發(fā)病情況分為急性和慢性，臨床對(duì)于二者的治療方式存在爭(zhēng)議。目前臨床一般以手術(shù)方式治療該病，而隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床受到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高且美觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，能促進(jìn)患者早日康復(fù)，已成為膽囊炎首選治療方式之一。有學(xué)者[1]認(rèn)為，對(duì)于急性膽囊炎患者，病情發(fā)作48 h以內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)安全有效，如果不能在此時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行治療，隨著病程的延長(zhǎng)，其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加?；诖?，本研究旨在探究急性膽囊炎和慢性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016至2019年本院收治的膽囊炎患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)發(fā)病情況分為兩組，各45例。急性膽囊炎患者作為觀察組，慢性膽囊炎患者作為對(duì)照組。觀察組男20例，女25例；年齡35～78歲，平均（56.51±1.21）歲。對(duì)照組男21例，女24例；年齡36～78歲，平均（57.16±1.21）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者和家屬均參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重惡性病變；哺乳期或妊娠期女性；伴有嚴(yán)重精神障礙疾病。

1.3 方法 兩組均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉方式為氣管插管全麻，為患者建立人工氣腹，將氣腹壓力維持在13～15 mmHg，取患者仰臥位，頭高腳低，并將手術(shù)臺(tái)向左傾斜15°，從而充分暴露膽囊三角區(qū)。選擇3-4孔法將腹腔鏡置入，并將Trocar置于腹腔鏡內(nèi)，全面探查患者腹腔情況，并觀察其膽囊炎的炎性情況及周圍組織粘連情況，將周圍粘連進(jìn)行分離[3]。對(duì)于膽囊張力較大者，將其充分顯露后對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，充分暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，選擇適宜方向采用可吸收夾將膽囊?jiàn)A閉，并游離膽囊床。而對(duì)于膽囊三角粘連且分離困難者，應(yīng)切除大部分膽囊，術(shù)中若腹腔污染較為嚴(yán)重或滲血較多者，應(yīng)給予其肝下引流管留置，后將標(biāo)本進(jìn)行提取。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療，術(shù)后1～2 d拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效及生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間（min）45.21±1.03 62.58±1.68 59.130 0.000術(shù)中出血量（mL）101.21±1.32 125.85±1.64 78.514 0.000住院時(shí)間（d）4.01±1.32 5.89±1.54 6.218 0.000

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）低于對(duì)照組（24.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.615，P＜0.05）。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45心理功能85.36±5.82 75.38±5.28 8.520 0.000社會(huì)功能82.73±4.82 73.21±5.92 8.365 0.000物質(zhì)生活84.38±6.28 75.27±3.85 8.296 0.000軀體功能83.48±5.85 72.85±4.85 9.384 0.000

3 討論

膽囊炎為臨床發(fā)病率較高的一類疾病，該病發(fā)生于各個(gè)年齡段，其中女性發(fā)病率高于男性[4]。目前臨床對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)、不良生活習(xí)慣以及生活環(huán)境等密切相關(guān)[5]。膽囊炎患者早期常表現(xiàn)為惡心嘔吐、畏寒、發(fā)冷、食欲下降等癥狀，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)體溫升高或黃疸等情況，對(duì)患者身心健康影響較大，并降低其生活質(zhì)量。急性膽囊炎發(fā)病急，病情進(jìn)展快，臨床研究表明，急性膽囊炎發(fā)生的主要原因?yàn)榧毙阅懡Y(jié)石，膽囊黏膜受到擠壓，進(jìn)而對(duì)其造成損傷導(dǎo)致膽汁瘀滯，最終出現(xiàn)細(xì)菌感染，膽囊結(jié)石還會(huì)在不斷的移動(dòng)下影響膽汁排出，高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊黏膜炎癥加重，增加膽囊感染風(fēng)險(xiǎn)，且出血、水腫等均會(huì)使患者腹部出現(xiàn)難以忍受的疼痛感，因此，早診斷、早治療具有重要意義，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，保障患者生命安全。慢性膽囊炎一般由膽囊結(jié)石長(zhǎng)期存在膽囊功能異常所造成，且急性膽囊反復(fù)發(fā)作也會(huì)導(dǎo)致慢性膽囊炎，如果患者癥狀較嚴(yán)重，或存在膽絞痛反復(fù)發(fā)作的情況，應(yīng)引起重視，需進(jìn)行及時(shí)的治療。目前臨床對(duì)于膽囊炎的主要治療方式為手術(shù)治療，而隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生手術(shù)技巧以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)明顯提高，腹腔鏡手術(shù)在臨床受到廣泛應(yīng)用，但膽囊炎有慢性與急性之分，臨床對(duì)于不同類型的膽囊炎的治療存在一定爭(zhēng)議[5-6]。

急性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議，在手術(shù)治療早期，可能會(huì)由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為急性膽囊炎是禁忌證，有研究認(rèn)為，除壞疽性膽囊炎，其他所有膽囊炎均為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[7-8]。近年來(lái)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高，越來(lái)越多患者進(jìn)行急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療，且急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)治療安全性較高。急性膽囊炎手術(shù)難點(diǎn)包括肝外膽管損傷和術(shù)中出血。急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)，其膽囊周圍充血水腫明顯，大多為膽囊漿膜水腫，組織較為疏松，且具有清晰的Calot三角結(jié)構(gòu)，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，出現(xiàn)三管關(guān)系辨認(rèn)錯(cuò)誤率較低，進(jìn)而能防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者存在膽囊床增厚的情況，就會(huì)減小鏡下將膽囊從膽囊床分離的難度。但隨著病程的延長(zhǎng)，患者炎癥癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，膽囊黏膜層甚至出現(xiàn)明顯水腫，進(jìn)而容易出現(xiàn)壞疽或積膿，周圍組織粘連更密，導(dǎo)致Calot三角結(jié)構(gòu)紊亂，加大膽囊解剖分離難度，在這種情況下，需進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，通過(guò)電凝能較好的控制小血管損傷造成的出血。對(duì)于急性膽囊炎患者來(lái)講，充血明顯，小血管擴(kuò)張，膽囊周圍靜脈直徑及膽囊床與患者膽囊炎癥程度密切相關(guān)。急性膽囊炎患者在發(fā)病48 h內(nèi)，其充血程度相對(duì)較輕，而水腫程度較嚴(yán)重，因此，在腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中，電凝灼燒能較好的控制出血。通常冷水沖洗出血數(shù)分鐘即可止血。在對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離時(shí)，能使用吸引器在沖洗的同時(shí)進(jìn)行吸引，并進(jìn)行噸性分離，具有清晰的手術(shù)視野。如果患者病程在48 h以上，其炎癥會(huì)加重，進(jìn)而造成膽囊周圍靜脈擴(kuò)張，顯著增加鈍性分離出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能存在膽囊周圍較大血管變脆的情況，在手術(shù)治療過(guò)程中，易發(fā)生斷裂引起大出血的情況。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)在急性膽囊炎的治療中相比慢性膽囊炎療效更為顯著。其原因?yàn)?，急性膽囊炎的病變過(guò)程易導(dǎo)致人體血管擴(kuò)張、膽囊壁增厚，進(jìn)而引起漿膜炎癥，但在發(fā)病72 h后，其粘連會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)情況，且能經(jīng)過(guò)手術(shù)進(jìn)行分離，而采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，能達(dá)到顯著的治療效果。腹腔鏡手術(shù)能擴(kuò)大手術(shù)視野，從而利于醫(yī)生準(zhǔn)確觀察患者膽囊的各項(xiàng)情況，避免對(duì)周圍組織造成損傷，提高手術(shù)安全性。同時(shí)能縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，為臨床安全可靠的手術(shù)治療方式。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。