尹玲玲

（九江市第三人民醫(yī)院普外科，江西 九江 332000）

難治性肺部感染是局部支氣管長期水腫、充血、膿栓堵塞或引流不暢而引發(fā)的一種內(nèi)科難治性疾病，該病患者因反復(fù)感染與病變組織缺氧，在應(yīng)用抗生素治療的情況下，藥物無法充分滲透于病變部位發(fā)揮抗菌作用，或是長時間用藥后產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致病情遷延不愈。近年來，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療是醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者高度關(guān)注的治療措施，其操作原理是使用纖維支氣管鏡在患者局部支氣管肺泡中灌入0.9%氯化鈉溶液，以促進(jìn)氣道痰液與內(nèi)分泌物的清除[1]，顯著改善臨床癥狀?；诖?，本研究旨在探究經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療難治性肺部感染的臨床效果與預(yù)后質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年11月至2019年11月收治的難治性肺部感染患者62例作為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為兩組，各31例。對照組男16例，女15例；年齡40～75歲，平均年齡（65.21±4.57）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎10例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6例，肺不張5例，支氣管擴(kuò)張合并感染7例，其他3例。研究組男18例，女13例；年齡40～76歲，平均年齡（65.39±4.63）歲；原發(fā)病：重癥肺炎12例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5例，肺不張7例，支氣管擴(kuò)張合并感染5例，其他2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者肺部X線片檢查結(jié)果提示有斑片狀陰影存在，經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療7 d后，患者體征未得到顯著改善，且肺部CT或X線胸片結(jié)果顯示肺部炎癥吸收不顯著或無吸收等；患者家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺水腫、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；合并呼吸系統(tǒng)腫瘤或先天性支氣管血管畸形者；合并精神疾病者；對本研究所用藥物過敏者。

1.2 方法 對照組僅接受常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、靜滴抗生素、霧化、吸痰等。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療。首先予以患者10%利多卡因做局麻處理，10 min后使用心電監(jiān)護(hù)儀（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，型號：PM-7000M）嚴(yán)密監(jiān)測患者重要生命體征，在此基礎(chǔ)上使用可視纖支鏡[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：aScope 3]對患者進(jìn)行常規(guī)纖支鏡檢查，檢查過程中吸取感染肺段或肺葉痰液做痰培養(yǎng)處理。其次，使用37℃無菌0.9%NaCl溶液對病變肺段進(jìn)行反復(fù)灌洗，每次灌洗劑量為20 mL，總灌洗劑量為100 mL，直至吸出液變得清亮。最后，注入20 mL敏感抗生素即可拔管結(jié)束治療，治療后醫(yī)囑患者禁食、禁水2 h，每周灌洗2次，每次治療20 min。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫、外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，咳嗽、氣促、肺部啰音等臨床癥狀已消失，痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，且肺部CT或X線胸片結(jié)果提示病灶吸收為治愈；患者體溫恢復(fù)正常，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，咳嗽與氣促等臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部CT或X線胸片結(jié)果提示部分病灶吸收為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善或病情加重為無效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。并發(fā)癥發(fā)生情況包括咯血、窒息、喉痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對照組的32.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組死亡率比較 觀察組死亡率為3.23%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.026，P＜0.05）。

3 討論

與常規(guī)肺部感染相比，難治性肺部感染具有病程長、治療難度大等特點(diǎn)，患者經(jīng)過綜合性治療后病情與癥狀仍未得到改善，或是在全身用藥的情況下，患者病變組織中的局部抗生素濃度仍然較低[3]，導(dǎo)致抗菌作用不能完全發(fā)揮，直接影響臨床療效與預(yù)后。

經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗是一種侵入性治療措施，雖然在臨床上不常用，但經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多種抗生素治療后肺部感染仍無法有效控制的患者接受經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療后可取得理想療效[4]，且有利于改善預(yù)后。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，纖維支氣管鏡屬于良好的精密儀器，臨床上主要用于細(xì)胞學(xué)與細(xì)菌學(xué)檢查、活檢采樣、支氣管病變觀察。同時，纖維支氣管鏡可直接對患者肺部分泌物與痰液進(jìn)行采集，以便臨床醫(yī)護(hù)人員開展菌種鑒定工作，明確患者的致病菌。在灌洗治療過程中，醫(yī)護(hù)人員將顯微鏡直接插入患者病變部位，使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)進(jìn)行灌洗，徹底清除氣管分泌物[5]，可顯著改善患者病情。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，使用藥物對患者病變肺葉進(jìn)行灌洗，一方面能促進(jìn)病變部位局部藥物濃度增加，加快局部炎癥的吸收速度[6]，另一方面則避免抗生素治療引發(fā)全身不良反應(yīng)。此外，反復(fù)灌洗與局部應(yīng)用敏感抗生素有利于修復(fù)患者肺泡組織，患者局部氣道黏膜在灌洗時會受到刺激，進(jìn)而增強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)排除深部痰液，解除氣道梗阻癥狀，而局部應(yīng)用的敏感抗生素也能提升病灶部位抗生素的濃度[7]，與全身用藥共同發(fā)揮殺菌作用，加快肺部炎性病灶的消退速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對照組的32.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組死亡率為3.23%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明經(jīng)纖維支氣管灌洗治療有利于提高患者的臨床療效與預(yù)后，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?，常?guī)治療不能促進(jìn)患者肺部分泌物、痰液的徹底排出，而經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗能加強(qiáng)清洗與療效，及時控制患者肺部感染癥狀，顯著改善患者預(yù)后，從而降低死亡率。

需注意的是，部分患者意識障礙輕，灌洗前應(yīng)保證麻醉充分，必要時追加麻醉藥物，若患者咳嗽反射強(qiáng)，可肌肉注射地西泮，以減輕經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗給患者造成的刺激；在灌洗過程中，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，保證氧氣供應(yīng)充足，將患者血氧飽和度控制在90%之上，一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度降至85%以下，則停止灌洗；每次灌洗時，控制灌洗時間在20 min內(nèi)，灌洗量≤200 mL，負(fù)壓吸引壓力＜150 mmHg，并且保證熟練操作。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療難治性肺部感染患者，可提高患者療效并改善預(yù)后。