高鵬

（新民市人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110300）

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)是目前臨床治療肝膽疾病，尤其是膽總管結(jié)石類疾病的主要方法之一，具有較高的安全性和有效率，相較于傳統(tǒng)手術(shù)留置的T管引流，采用術(shù)后縫合技術(shù)，避免留置T管所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥[1-2]。即使如此，仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥，膽漏為腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后的高發(fā)并發(fā)癥之一，探究術(shù)后膽漏發(fā)生的影響因素，不僅可預(yù)防膽漏疾病發(fā)生，而且能提高膽總管結(jié)石疾病的總體療效[3]。本研究旨在探究腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年3月于本院接受腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)患者276例作為研究對(duì)象，其中男147例，女129例；年齡28～57歲，平均年齡（43.52±4.61）歲；體質(zhì)量45.43～74.52 kg，平均體質(zhì)量（53.25±4.46）g；膽總管結(jié)石94例，膽總管合并膽囊結(jié)石182例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、B超檢查確認(rèn)無(wú)膽內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管直徑＞0.8 cm者；結(jié)石數(shù)量≤5枚者；腹腔鏡檢查無(wú)結(jié)石殘余者；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽道手術(shù)史者；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；膽道梗阻者；凝血功能障礙者；依從性差者。

1.3 方法 所有患者均接受腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)，手術(shù)期間，觀察記錄可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏的危險(xiǎn)因素，術(shù)后對(duì)患者展開(kāi)相關(guān)的手術(shù)護(hù)理，并觀察患者膽漏發(fā)生情況，并記錄可能導(dǎo)致膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏影響因素進(jìn)行單因素分析，影響因素包括性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、白蛋白指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、引流管插管時(shí)間、術(shù)后膽道變異、開(kāi)腹方式、縫合方式。再利用非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏影響因素。

1.4 觀察指標(biāo) ①膽漏發(fā)生情況：術(shù)后，持續(xù)觀察患者5 d，統(tǒng)計(jì)患者膽漏發(fā)生情況。膽漏判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d內(nèi)，膽汁引流量單次＞100 mL或引流管持續(xù)性流出膽汁，患者伴有體溫升高、黃疸、持續(xù)性腹痛等癥狀，腹部穿刺有膽汁引出。②單因素分析：術(shù)后未發(fā)生膽漏患者納為未膽漏組，術(shù)后發(fā)生膽漏患者納為膽漏組，對(duì)兩組性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、白蛋白指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、引流管插管時(shí)間、開(kāi)腹方式、縫合方式等危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。③多因素分析：將兩組單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，使用非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)進(jìn)行多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽漏發(fā)生情況 276例腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生膽漏患者53例，未發(fā)生膽漏患者223例，膽漏發(fā)生率19.20%（53/276）。

2.2 單因素分析 糖尿病、白蛋白指標(biāo)、開(kāi)腹方式可能為腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏影響因素的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，并對(duì)其賦值，將患者是否發(fā)生膽漏作為因變量，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，糖尿病、白蛋白指標(biāo)、開(kāi)腹方式均為高危產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏影響因素的多因素分析

3 討論

膽漏是腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，患者膽汁經(jīng)非正常途徑流入患者腹腔，引起多種不良反應(yīng)，如患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡被破壞，膽功能嚴(yán)重受損等，嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后[4]。雖然絕大多數(shù)膽漏均能得到有效治療，可基本治愈，但會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者精神、生活壓力，還會(huì)對(duì)腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)的效果造成影響，不利于患者康復(fù)，因此，針對(duì)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏的發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有重要意義[5]。劉學(xué)禮等[6]認(rèn)為患者白蛋白水平可能是術(shù)后膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，糖尿病、白蛋白指標(biāo)、開(kāi)腹方式為腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏的影響因素，需在術(shù)中格外注意，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。白蛋白指標(biāo)過(guò)低，患者膽管縫合處的纖維細(xì)胞和膠原細(xì)胞生長(zhǎng)增殖緩慢，抗感染能力較低，又因血漿膠體的滲透壓過(guò)低，細(xì)胞外液量過(guò)高，患者易出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致縫合的傷口崩裂，造成膽漏[7-8]。目前腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)的開(kāi)腹方式主要有尖刀和電灼，尖刀開(kāi)腹不會(huì)引發(fā)溫度的過(guò)度變化，而電灼開(kāi)腹會(huì)在作用點(diǎn)造成局部高溫，引起局部組織細(xì)胞被高溫破壞，造成局部組織缺血，術(shù)后膽管縫合處結(jié)癡脫落而導(dǎo)致膽漏。糖尿病患者血糖水平過(guò)高，導(dǎo)致血液中白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的移動(dòng)、吞噬功能受到抑制，患者免疫功能下降，抗病菌能力減弱，膽道內(nèi)細(xì)菌容易滋生繁殖，造成膽道感染，壓力過(guò)高，最終導(dǎo)致膽漏[9-10]。因此，在進(jìn)行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)時(shí)，如預(yù)先檢查患者白蛋白、血糖指標(biāo)，若白蛋白指標(biāo)過(guò)低則需輔助其他藥物治療，提高患者白蛋白含量，血糖過(guò)高的患者需輔以定量的降血糖藥物，同時(shí)手術(shù)中盡量避免使用電灼方式開(kāi)腹，使用尖刀開(kāi)腹的過(guò)程中維持切口以及黏膜層對(duì)齊，縫合時(shí)注意縫合點(diǎn)間的距離，保持最佳距離以降低皮膚張力，避免膽漏。

綜上所述，糖尿病、白蛋白指標(biāo)、開(kāi)腹方式為腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查一期縫合術(shù)后膽漏的影響因素，術(shù)中需注意上述因素，預(yù)防發(fā)生膽漏。