張繹平

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液透析室，遼寧 遼陽 111000）

非糖尿病腎病是由糖尿病本身誘發(fā)的腎臟損傷并發(fā)癥，臨床特征為高血壓、漸進性腎功能損傷、水腫及蛋白尿，若未及時接受有效治療，病情可發(fā)展為腎衰竭，嚴重影響患者的身心健康。胰島素抵抗（IR）是指靶組織及外周胰島素靶器官對胰島素的反應(yīng)及敏感程度均發(fā)生降低的變化，進而使胰島素無法保持正常生理狀態(tài)，可將其作為預(yù)測非糖尿病腎病透析患者的重要指標[1-2]。傳統(tǒng)血液透析雖效果良好，但難以徹底清除分子毒素，因此，其臨床效果不佳。血液透析濾過（HDF）是目前臨床上廣泛應(yīng)用的有效方案，可通過降低同型半胱氨酸水平，減少維生素D損失，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及保護血管功能等，起到滿意的透析效果[3-4]。但目前血液透析濾過對非糖尿病腎病透析患者胰島素抵抗方面尚未被闡明，且相關(guān)研究較少?；诖?，本研究旨在分析血液透析濾過對非糖尿病腎病透析患者胰島素抵抗的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年3月至2019年12月收治的65例非糖尿病腎病透析患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組（n=32）與實驗組（n=33）。對照組男15例，女17例；年齡39～72歲，平均（55.56±4.29）歲；高血壓腎病11例，多囊腎7例，慢性腎小球腎炎6例，狼瘡腎炎5例，痛風性腎病3例。實驗組男14例，女19例；年齡40～71歲，平均（55.52±4.17）歲；高血壓腎病13例，多囊腎8例，慢性腎小球腎炎4例，狼瘡腎炎6例，痛風性腎病2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理協(xié)會審核批準。

納入標準：均符合血液透析濾過指征；年齡＞18歲；每周透析＞12 h；依從性高；均對本研究知情，并自愿簽署同意書。排除標準：合并肝、腎功能不全、惡性腫瘤及心血管疾病等其他疾病者；糖尿病腎病透析者；精神異常者；不遵醫(yī)囑用藥者或?qū)Ψ锰谴x有影響的藥物（如糖皮質(zhì)激素）者；拒絕參與本研究者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)腹膜透析，即持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），全程操作處于無菌環(huán)境中，選擇1.5%低鈣腹膜透析液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H44025216，規(guī)格：2 000 mL），每天3～5次手工更換腹透液，每次用腹透液1 500～2 000 mL，白天每隔4～6小時換液1次，每袋透析液留腹時間（保留在腹腔中）4～6 h；晚上腹透液留腹時間為10～12 h。

實驗組接受血液透析濾過進行治療，血液透析機選用德國費森5008S型血濾機，其血濾器為同公司的FX800血濾器，濾膜采用Helixone，其面積為1.8 m2，超濾的系數(shù)調(diào)整為59 mL/（h·mmHg），流量為500 mL/min，每次4 h，每周3次。兩組均接受常規(guī)口服鐵劑、補鈣、鈣拮抗劑、ARB等治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組透析前、透析結(jié)束后胰島素抵抗情況，即胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。使用購自于雅培公司型號i2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定空腹血糖水平（FPG）及超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）。其中HOMA-IR運用HOMA穩(wěn)態(tài)模型進行計算，HOMA-IR越高表明胰島素抵抗指數(shù)越嚴重。②血脂水平檢測：使用購自于雅培公司型號為C 16000的生化分析儀檢測血脂，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇C（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇C（LDL-C）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后胰島素抵抗比較 透析前，兩組胰島素抵抗比較差異無統(tǒng)計學意義；透析后，兩組HOMA-IR、FPG、Hs-CRP均低于透析前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組透析前后胰島素抵抗比較（±s）Table 1 Comparison of insulin resistance before and after dialysis between the two groups(±s)

表1 兩組透析前后胰島素抵抗比較（±s）Table 1 Comparison of insulin resistance before and after dialysis between the two groups(±s)

注：HOMA-IR，胰島素抵抗指數(shù)；FPG，空腹血糖；Hs-CRP，超敏C反應(yīng)蛋白。與本組透析前比較，a P＜0.05

時間透析前透析后組別對照組（n=32）實驗組（n=33）t值P值對照組（n=32）實驗組（n=33）t值P值HOMA-IR 2.79±0.84 2.85±0.78 0.299 0.766 2.61±0.68a 1.52±0.50a 7.379 0.000 FPG（mmol/L）5.27±0.73 5.59±0.76 1.730 0.089 5.07±0.52a 4.76±0.64a 2.139 0.036 Hs-CRP（mg/L）5.60±0.98 5.31±1.42 0.955 0.343 4.85±0.85a 2.37±0.71a 2.906 0.005

2.2 兩組透析前后血脂水平比較 透析前，兩組血脂水平比較差異無統(tǒng)計學意義；透析后，兩組TG、TC、LDL-C均低于治療前，且實驗組低于對照組；透析后，兩組HDL-C高于透析前，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組透析前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 2 Blood lipid level comparison before and after dialysis(±s,mmol/L)

表2 兩組透析前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 2 Blood lipid level comparison before and after dialysis(±s,mmol/L)

注：TG，甘油三酯；TC，總膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇C；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇C。與本組透析前比較，a P＜0.05

時間透析前透析后組別對照組（n=32）實驗組（n=33）t值P值對照組（n=32）實驗組（n=33）t值P值TG 2.64±0.47 2.51±0.42 1.177 0.244 2.13±0.50a 1.52±0.24a 6.301 0.000 TC 6.95±1.53 6.84±1.46 0.297 0.768 6.13±1.22a 5.25±1.17a 2.969 0.004 HDL-C 0.50±0.17 0.51±0.13 0.267 0.790 0.99±0.14a 1.40±0.21a 9.232 0.000 LDL-C 3.68±0.71 3.85±0.65 1.007 0.318 3.16±0.43a 2.71±0.42a 4.268 0.000

3 討論

目前，臨床上對非糖尿病腎病透析患者的常規(guī)治療方案較多，如腹膜透析法、血液凈化、腎移植等，其中腹膜透析法透析充分度相對偏低，后期易導致胰島素抵抗狀態(tài)發(fā)生改變，可引起糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標上升，過高的血脂水平可促進復合糖類及脂類物質(zhì)大量堆積于血管中，導致冠狀動脈鈣化不良事件發(fā)生，以致于動脈血管壁變的更狹窄、更硬[5]。因此，如何有效控制胰島素抵抗對提高血液透析濾過患者的治療效果具有重要的臨床意義，同時，也是臨床研究的重點內(nèi)容。

血液透析濾過是在血液透析的基礎(chǔ)上采用高通透性的透析濾過膜增加超濾和溶質(zhì)對流轉(zhuǎn)運，同時，輸入等量置換液量的一種血液凈化方法，作用原理與血液透析基本相似，包括溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運、對流轉(zhuǎn)運和水分超濾。本研究結(jié)果顯示，透析后，實驗組HOMA-IR、FPG、Hs-CRP、TG、TC、LDLC均低于對照組，HDL-C高于對照組（P＜0.05），說明血液透析濾過在非糖尿病腎病透析患者中應(yīng)用，有助于改善胰島素抵抗，降低血脂水平，可為臨床提供重要參考依據(jù)。臨床大量相關(guān)研究[6-8]指出，胰島素抵抗是2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，普遍存在于慢性腎衰竭與終末期腎衰竭患者，對此類疾病透析者心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展影響較大。且胰島素抵抗不僅是作為非糖尿病腎病透析患者發(fā)生的基礎(chǔ)，同時，也與慢性腎病密切相關(guān)。在非糖尿病腎病疾病發(fā)展中，易受到各種機制阻斷與影響，導致其胰島素敏感性不斷呈下降趨勢，增加病情進展速度。胰島素抵抗指標在非糖尿病腎病透析患者出現(xiàn)心血管疾病中具有控制的作用，在患者接受常規(guī)腹膜透析治療時，胰島素抵抗的降低可表示臨床效果提高。在患者接受常規(guī)腹膜透析治療的初期階段，對胰島素抵抗具有明顯改善作用，可有效緩解腎損傷，但其指標難以恢復至正常水平，且在通過改善的過程中發(fā)現(xiàn)其與血液中毒素分子相關(guān)[9-10]。而血液透析濾過是以對流為主，清除中分子物質(zhì)效果優(yōu)于血液透析，故實驗組經(jīng)血液濾過治療后，胰島素抵抗更低，同時，可加快患者脂質(zhì)代謝。

綜上所述，對非糖尿病腎病透析患者行血液透析濾過臨床效果明顯，可有效改善胰島素抵抗狀及腎小球濾過功能，降低血脂水平，值得臨床推廣應(yīng)用。