吳建紅，朱君

（如皋廣慈醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南通 226500）

結(jié)腸息肉是指結(jié)腸部位的上皮細(xì)胞由于過(guò)度表達(dá)而從黏膜表面向內(nèi)擴(kuò)展，使結(jié)腸黏膜組織局部隆起并向內(nèi)突出形成腫塊的的病變總稱[1-2]，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、消化道出血等，其中惡化為結(jié)腸癌者占比3.0%～9.5%[3]，結(jié)腸息肉一般可分為腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉等類型，根據(jù)病理學(xué)分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸息肉患者多伴有血脂異常，血脂異常被認(rèn)為是結(jié)腸息肉的危險(xiǎn)因素之一[4]，為防止結(jié)腸息肉癌變可能，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉后基本上以切除為主。隨著微創(chuàng)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)切除因創(chuàng)面大、預(yù)后慢、費(fèi)用高的缺陷而逐漸被內(nèi)鏡手術(shù)所取代，目前，內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）和氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）在該病治療中因手術(shù)快速，安全，能對(duì)凝固深度進(jìn)行控制[5]，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[6]。本研究旨在對(duì)比EMR和APC在不同類型結(jié)腸息肉中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月如皋廣慈醫(yī)院消化內(nèi)科收治的74例結(jié)腸息肉患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各37例。EMR組男23例，女14例；年齡31～73歲，平均年齡（53.27±10.19）歲；單發(fā)息肉為11例，多發(fā)息肉為26例；腺瘤性息肉22例，非腺瘤性息肉15例。APC組男25例，女12例；年齡32～71歲，平均年齡（51.29±9.73）歲；單發(fā)息肉為14例，多發(fā)息肉為23例；腺瘤性息肉19例，非腺瘤性息肉18例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡等檢查明確為結(jié)腸隆起或有蒂或亞蒂型息肉；術(shù)前組織病理學(xué)排除息肉惡變；息肉直徑＜2.5 cm；患者無(wú)結(jié)腸手術(shù)史；患者無(wú)凝血障礙、免疫性疾病或精神類疾?。换颊邍中g(shù)期未使用調(diào)節(jié)血脂的藥物和治療；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為惡性息肉可能性高者；心肺功能不全者；近期使用抗凝藥物者；有腸根阻、腸結(jié)核、腸炎等疾病者；術(shù)后失訪及資料不全者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查，行結(jié)腸鏡檢查并記錄息肉數(shù)量、大小、位置、形態(tài)等基本信息，與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前溝通?；颊咝g(shù)前1 d給予流質(zhì)進(jìn)食，術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液（北京圣永制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090226，規(guī)格：500 mL/袋），每15分鐘服用500 mL，直至患者排空糞便。

EMR組內(nèi)鏡下使用一次性圈套器套住病灶部位，在病灶邊緣處將1∶10 000鹽酸腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020526，規(guī)格：1 mg/支）5～10 mL注射入黏膜下，使結(jié)腸息肉和黏膜肌層分離，抬高息肉后使用高頻電切去除息肉及病灶，對(duì)殘端進(jìn)行處理，鈦夾閉合創(chuàng)面，預(yù)防出血。

APC組在設(shè)置好高頻電刀和氬氣流量參數(shù)后，通過(guò)結(jié)腸鏡確定息肉位置和形態(tài)后，將凝固導(dǎo)管置入病灶上方，啟動(dòng)氬束凝檔，輸出時(shí)間控制在每次1～3 s，根據(jù)息肉情況確定凝固次數(shù)，直至清楚所有病灶。

兩組患者術(shù)后均需臥床休息，密切觀察生命體征變化，記錄腹痛、便血等情況，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，術(shù)后禁食，48 h后給予流質(zhì)飲食，再根據(jù)患者恢復(fù)情況給予普通飲食；術(shù)后禁止劇烈活動(dòng)?；颊咝g(shù)后隨訪1～2個(gè)月，了解患者恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療效果：患者術(shù)后1～2個(gè)月門(mén)診復(fù)查，息肉切除完全無(wú)殘留，且傷口無(wú)明顯瘢痕視為治愈，其他情況為未治愈；②術(shù)后糞便隱血試驗(yàn)：根據(jù)隱血變色卡顏色確定等級(jí)，立即變成深綠色為強(qiáng)陽(yáng)性，立刻變成藍(lán)綠色為陽(yáng)性，0.5～1 min內(nèi)變成藍(lán)色為弱陽(yáng)性，1 min后未變色為陰性；③比較兩組手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間；④術(shù)后并發(fā)癥：出血、氣腹腹脹、腸穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后效果和隱血試驗(yàn)比較 EMR組有效33例，治愈率為89.19%；APC組有效34例，治愈率為91.89%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EMR組和APC組陽(yáng)性率分別為13.51%和5.41%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后效果及隱血試驗(yàn)比較Table 1 Comparison of postoperative effect and occult blood test between the two groups

2.2 兩組結(jié)腸息肉數(shù)量、大小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較兩組結(jié)腸息肉數(shù)量、大小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)腸息肉數(shù)量、大小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較Table 2 Comparison of the number,size,operation time and hospitalization time of colonic polyps between the two groups

2.3 兩組息肉類型比較 兩組息肉類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組息肉類型比較[n（%）]Table 3 Comparison of polyp types between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 EMR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%，高于APC組的2.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications rates between the two groups

3 討論

結(jié)腸息肉可導(dǎo)致腹痛、消化道出血和穿孔，患者經(jīng)常因腹痛、便血、糞便帶黏液來(lái)院就診而發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，且結(jié)腸息肉中的腺瘤性息肉有20%～40%的癌變可能[7-8]，為防止癌變，臨床上一般采取手術(shù)方法盡早清除病灶，除了少數(shù)直徑過(guò)大的結(jié)腸息肉，大多數(shù)結(jié)腸息肉都可使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和氬離子凝固術(shù)進(jìn)行摘除，本研究主要比較兩種術(shù)式在不同類型結(jié)腸息肉中的治療效果及預(yù)后情況。

EMR具備操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，且能夠完整切除較大息肉等特點(diǎn)[9]。本研究結(jié)果表明，EMR和APC兩種術(shù)式對(duì)結(jié)腸息肉的治愈率分別為89.19%和91.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明EMR和APC兩種術(shù)式治療結(jié)腸息肉均能取得較好的臨床效果。EMR主要的并發(fā)癥為出血及穿孔，本研究中EMR無(wú)穿孔發(fā)生，出血率為5.4%，與既往研究[10]一致，其并發(fā)癥的預(yù)防與充分的黏膜下注射密切相關(guān)。EMR組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于APC組，這可能與APC的手術(shù)特點(diǎn)有關(guān)。相較于EMR，APC的手術(shù)特點(diǎn)在于非接觸，可通過(guò)氬氣流非接觸性熱凝止血，尤其適用于多發(fā)小息肉[10]，其對(duì)扁平寬基息肉，廣基息肉等治療效果較好，術(shù)中基本不會(huì)出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥，安全性較高，其局限性在于對(duì)直徑超過(guò)1 cm的結(jié)腸息肉療效不佳，這與APC治療特性有關(guān)，治療的深度有限，即使是多次凝固，對(duì)于直徑大的息肉，其治療效果仍不佳。有研究指出[11]，使用APC治療的結(jié)腸息肉直徑最好控制在1 cm以下，APC治療直徑＞2 cm的息肉難度大；結(jié)合相關(guān)結(jié)果可知，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者結(jié)腸息肉較大。因此，結(jié)腸息肉患者術(shù)式的選擇取決于息肉大小、形態(tài)等。

綜上所述，EMR，APC在治療結(jié)腸息肉的效果相當(dāng)，是值得推廣的兩種微創(chuàng)手術(shù)，臨床應(yīng)根據(jù)息肉大小、形態(tài)選擇術(shù)式，以提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。