李自恒，趙 衛(wèi)，胡繼紅，易根發(fā)，潘文秋，萬 程，王 滔

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，云南 昆明 650032)

肝硬化失代償期常合并門靜脈高壓(portal hypertension, PH)，約40%的PH患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices, EGV)；而食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因[1-2]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是治療EGVB和頑固性腹腔積液的常用方法[3-4]，穿刺門靜脈是其關(guān)鍵步驟，與手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)；分流道不佳易導(dǎo)致肝性腦病及肝衰竭，增加術(shù)后支架失功率[5-6]；門靜脈穿刺脫靶則可能導(dǎo)致腹腔出血以及動(dòng)-靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。常規(guī)門靜脈造影，包括直接門靜脈造影和間接門靜脈造影圖像用于引導(dǎo)穿刺的價(jià)值相對較低[8]。近年來，影像融合技術(shù)逐漸用于引導(dǎo)介入手術(shù)。本研究觀察影像融合技術(shù)引導(dǎo)TIPS術(shù)中穿刺門靜脈的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月—2021年3月41例于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診并接受TIPS治療的肝硬化合并EGVB患者，其中18例術(shù)中采用影像融合技術(shù)引導(dǎo)穿刺門靜脈(融合組)，23例以常規(guī)DSA引導(dǎo)穿刺(常規(guī)組)。融合組男14例、女4例，年齡14～73歲，平均(51.0±13.8)歲，其中10例有乙肝病史；常規(guī)組男14例、女9例，年齡35～64歲，平均(49.2±6.6)歲，11例有乙肝病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷肝硬化合并PH；②消化道內(nèi)鏡證實(shí)EGVB；③頑固性腹腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈血栓或癌栓；②門靜脈海綿樣變性。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機(jī)作為介入引導(dǎo)設(shè)備，對比劑為碘佛醇(320 mgI/ml)。

常規(guī)組：囑患者仰臥，頭偏向左側(cè)，充分暴露右頸部。頸部常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，在0.035inch超滑導(dǎo)絲及0.035inch加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入RUPS-100穿刺套件，行直接或間接門靜脈造影作為引導(dǎo)，以TIPS穿刺針經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈左支；穿刺成功后交換導(dǎo)絲，以5F端側(cè)孔導(dǎo)管于門靜脈主干遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，測量門靜脈主干內(nèi)壓力；以適當(dāng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)分流道，見“腰征”消失后引入輸送器，于透視下緩慢釋放血管裸支架，而后于其內(nèi)植入血管覆膜支架，使之覆蓋分流道兩側(cè)；再次以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張分流道，并觀察支架位置及貼壁情況。于門靜脈主干遠(yuǎn)端進(jìn)行造影，確定分流道通暢后測量門靜脈主干內(nèi)壓力。術(shù)畢退管拔鞘，壓迫穿刺點(diǎn)10 min后包扎，將患者送返病房。

融合組：術(shù)前自圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems， PACS)工作站調(diào)取薄層增強(qiáng)CT門靜脈圖像，傳輸至DSA后處理工作站備用。頸部消毒、鋪巾及引入RUPS-100穿刺套件同前。采用Philips FD20 DSA設(shè)備的Xper-CT程序進(jìn)行腹部掃描，隨后在DSA工作站對術(shù)前正側(cè)位和軸位增強(qiáng)CT門靜脈圖像與腹部Xper-CT圖像進(jìn)行自動(dòng)和手動(dòng)調(diào)整，利用骨性標(biāo)志(T12)進(jìn)行配準(zhǔn)，重建3D門靜脈圖像作為3D路徑圖，以之實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺門靜脈，見圖1、2。其他方法均同對照組。

圖1 影像融合流程示意圖 A.以T12為骨性標(biāo)志進(jìn)行圖像配準(zhǔn)； B～D.初步配準(zhǔn)完畢后，分別于矢狀位(B)、冠狀位(C)及軸位(D)對圖像進(jìn)行再次校準(zhǔn)； E.選取門靜脈3D重建圖像范圍； F.融合后的3D路徑圖

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 分別記錄2組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量及對比劑用量。穿刺次數(shù)指自肝靜脈嘗試刺入門靜脈左支的次數(shù)；穿刺時(shí)間指手術(shù)開始到刺入門靜脈的時(shí)間；輻射劑量指穿刺時(shí)間中的累計(jì)輻射劑量；對比劑用量為自手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束所用碘佛醇總量。

于Philips Interventional Workspot R1.3.2工作站測量融合3D路徑圖與直接門靜脈造影圖像所示門靜脈主干的縱向及橫向誤差，即兩種圖像間左、右及上、下位移距離。判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：位移<2 mm為誤差小，2～5 mm為誤差中等，>5 mm為誤差大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢；以四格表資料χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 3D路徑圖實(shí)時(shí)引導(dǎo)TIPS術(shù)中穿刺門靜脈 A.在3D路徑圖引導(dǎo)下，經(jīng)肝中靜脈一次穿刺門靜脈左支成功； B.門靜脈走行與重建3D路徑圖吻合； C.直接門靜脈造影與融合圖像所示門靜脈匹配良好； D.于融合圖像引導(dǎo)下栓塞胃冠狀靜脈

2 結(jié)果

2組均由肝靜脈成功穿刺入門靜脈左支并成功實(shí)施TIPS，術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 組間相關(guān)資料比較 組間患者年齡(t=0.546，P=0.588)、性別(χ2=1.333，P=0.248)及乙肝病史(χ2=0.241，P=0.623)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。融合組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量及對比劑用量均低于常規(guī)組(P均<0.01)，見表1。

表1 2組間TIPS術(shù)中穿刺門靜脈次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量及對比劑用量比較(±s)

表1 2組間TIPS術(shù)中穿刺門靜脈次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量及對比劑用量比較(±s)

組別穿刺次數(shù)穿刺時(shí)間(min)輻射劑量(mGy)對比劑用量(ml)融合組(n=18)2.17±1.207.43±1.70207.83±71.08110.22±12.16常規(guī)組(n=23)4.26±2.6811.32±5.12517.96±209.07135.00±18.87t值-3.34-3.41-6.64-5.09P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 門靜脈圖像誤差 3D路徑圖與直接門靜脈造影圖像之間的門靜脈縱向誤差為0～9 mm，中位誤差2.35 mm；橫向誤差0～9 mm，中位誤差1.50 mm。融合組18例中，10例(10/18，55.56%)縱向誤差小，5例(5/18，27.78%)縱向誤差中等，3例(3/18，16.67%)縱向誤差大；13例(13/18，72.22%)橫向誤差小，4例(4/18，22.22%)橫向誤差中等，1例(1/18，5.56%)橫向誤差大。

3 討論

穿刺門靜脈肝內(nèi)分支是TIPS的關(guān)鍵步驟。術(shù)中間接門靜脈造影雖可觀察門靜脈與肝靜脈的關(guān)系，但圖像質(zhì)量不高，影響穿刺效果。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下直接門靜脈造影需要穿刺脾靜脈，增加操作難度，創(chuàng)傷大[9-11]，且所獲為2D圖像，顯示3D結(jié)構(gòu)效果不佳。

影像融合技術(shù)目前已用于引導(dǎo)介入治療神經(jīng)及胸腹部大血管病變(如胸、腹主動(dòng)脈瘤等)，效果肯定[12]，但對其在TIPS中的應(yīng)用研究較少[13]。影像融合引導(dǎo)TIPS在融合了CT圖像和Xper-CT圖像的3D路徑圖引導(dǎo)下進(jìn)行操作[14-15]，其優(yōu)勢在于引導(dǎo)手術(shù)操作的并非2D門靜脈圖像，而是顯示解剖結(jié)構(gòu)效果較好的3D圖像，有利于術(shù)者從不同角度觀察穿刺針位置及其與門靜脈分支的關(guān)系，準(zhǔn)確判斷穿刺線路并選擇最佳分流道位置，提高穿刺及手術(shù)成功率。荊劍等[16]報(bào)道，TIPS術(shù)中采用圖像融合引導(dǎo)穿刺門靜脈可明顯減少穿刺次數(shù)和總透視時(shí)間。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，穿刺門靜脈失誤所致腹腔大出血為TIPS最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.6%～4.2%。本研究結(jié)果顯示，融合術(shù)前CT門靜脈圖像和術(shù)中Xper-CT圖像后的3D路徑圖引導(dǎo)穿刺門靜脈成功率高，穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量及對比劑用量均較常規(guī)DSA引導(dǎo)穿刺顯著減少，且術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

融合后的3D路徑圖為靜止圖像，而呼吸運(yùn)動(dòng)等可能導(dǎo)致肝臟移位，導(dǎo)致3D路徑圖中門靜脈位置與其實(shí)際位置有所不同而產(chǎn)生誤差。本研究分析3D路徑圖與直接門靜脈造影圖像間的門靜脈縱向、橫向誤差，發(fā)現(xiàn)誤差大者占比較低，多數(shù)情況下誤差小，提示融合影像引導(dǎo)TIPS可行。但本研究未分析門靜脈直徑、肝硬化程度等對于穿刺難度的影響，且未觀察治療效果等指標(biāo)，有待完善。

綜上，影像融合技術(shù)可用于引導(dǎo)TIPS術(shù)中穿刺門靜脈。