韓曉輝，張 茜，任欣欣，郭家良，韓永臺(tái)

(1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院骨三科，河北 邯鄲 056000；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北 邯鄲 056000；3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 邯鄲 056000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū)骨三科，河北 石家莊 050051；5.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊 050035)

在全世界范圍內(nèi)隨著人類的壽命逐漸增長(zhǎng)，髖部骨折患者也越來越多。髖部骨折從1990年的每年1 700萬人，到現(xiàn)在保守估計(jì)有約每年6 300萬的患者[1]。由于其手術(shù)難度高，病死率高、內(nèi)固定費(fèi)用高昂,因此髖部骨折的治療一直是個(gè)挑戰(zhàn)[2-3]。在所有髖部骨折中，粗隆間骨折的患者占據(jù)所有髖部骨折患者的一半[2-4]。動(dòng)力髖一直以來都作為粗隆間骨折的首選治療方式，但隨著髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)以及其優(yōu)秀的生物力學(xué)特性，越來越多的醫(yī)生選擇髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折。對(duì)于穩(wěn)定骨折，選擇動(dòng)力髖和髓內(nèi)釘都可以，但是對(duì)于不穩(wěn)定性骨折髓內(nèi)釘則是首選[5-6]。目前關(guān)于髓內(nèi)釘?shù)难芯恐饕性陂L(zhǎng)釘、短釘各自生物力學(xué)特性以及固定優(yōu)勢(shì)。對(duì)于復(fù)位質(zhì)量本身對(duì)術(shù)后功能的影響尚無詳細(xì)研究，雖然解剖復(fù)位是髖部骨折治療的最佳選擇，但是由于髖部肌組織等的牽拉，造成其復(fù)位仍有一定難度，有學(xué)者提出股骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的陽性支撐和陰性支撐方式，認(rèn)為這可能會(huì)影響患者的功能預(yù)后，但是該研究沒有分別對(duì)穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折進(jìn)行全面分析[7]。本研究旨在回顧性研究老年患者粗隆間骨折復(fù)位，陽性支撐和陰性支撐對(duì)穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 本研究是一項(xiàng)回顧性研究，所有的數(shù)據(jù)通過邯鄲市第一醫(yī)院病案系統(tǒng)來搜集。該研究符合我院倫理委員會(huì)審查，實(shí)驗(yàn)過程中數(shù)據(jù)的搜集、患者的隨訪、資料的存檔等過程均符合要求。本研究經(jīng)過患者或其監(jiān)護(hù)人電話口頭同意，所有研究不侵犯患者隱私權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：粗隆間骨折髓內(nèi)釘治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，不愿意參與本研究的患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅳ或Ⅴ的患者。

在術(shù)后正位片上股骨頸干骨塊的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方，被證明為陽性支撐。在術(shù)后正位片上股骨頸干骨塊前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨近端骨塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)順滑連接，被認(rèn)為是解剖復(fù)位，定義為中立支撐。在術(shù)后正位片上股骨頸干骨塊的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外上方，被證明為陰性支撐，意味著復(fù)位不完全，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐丟失，容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥(圖1～2)[7]。

圖1 患者男性，78歲，外傷導(dǎo)致右側(cè)粗隆間穩(wěn)定骨折 A.術(shù)前；B.術(shù)后評(píng)估為陽性支撐Figure 1 A 78-year-old male sustained with a stable right intertrochanteric fracture圖2 患者女性，87歲，外傷導(dǎo)致右側(cè)粗隆間不穩(wěn)定骨折A.術(shù)前；B.術(shù)后評(píng)估為陰性支撐Figure 2 An 87-year-old female patient identified as an unstable right intertrochanteric fracture after trauma

辨認(rèn)出陽性支撐和陰性支撐，所有的患者分為4組。所有的患者進(jìn)行Evans分型。穩(wěn)定骨折中，陽性支撐中共例42，其中男性15例，女性27例。陰性支撐組共46例，其中男性14例，女性32例。Evans分型陽性支撐組Ⅰ、Ⅱ分別為10、29例，陰性支撐組Ⅰ、Ⅱ分別為13、33例。

不穩(wěn)定骨折中，陽性支撐組21例，其中男性8例，女性13例。陰性支撐組31例，其中男性10例，女性21例。Evans分型陽性支撐組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為15、4、2例，陰性支撐組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為19、9、3例。穩(wěn)定骨折中陽性支撐組和陰性支撐組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不穩(wěn)定骨折中陽性支撐組和陰性支撐組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料差異也同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，2。

表1 穩(wěn)定骨折中陽性支撐與陰性支撐組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Table 1 Demographic data of the positive and negative support groups in stable fractures (例數(shù))

表2 不穩(wěn)定骨折中陽性支撐與陰性支撐組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Table 2 Demographic data of the positive and negative support groups in unstable fractures (例數(shù))

1.2手術(shù)和并發(fā)癥 對(duì)于髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)釘和短釘?shù)倪x擇都是術(shù)者決定?；颊哐柯樽砘蛘呷砺樽砗?，仰臥位于手術(shù)臺(tái)，通過牽引床閉合復(fù)位骨折，C型臂確認(rèn)骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿以為，以大粗隆定點(diǎn)上方1 cm為切口位置，依次分離皮膚、皮下組織、淺筋膜，觸摸到大結(jié)節(jié)頂端，于梨狀窩處插入導(dǎo)針、開口，選擇合適尺寸髓內(nèi)釘，插入髓內(nèi)釘后檢查骨折復(fù)位情況，位置滿意后給予螺釘鎖定，遠(yuǎn)端孔以盲鎖方式進(jìn)行鎖定。術(shù)后給予患者定期換藥，制動(dòng)。術(shù)后記錄患者的并發(fā)癥，包括螺釘穿出、切割、骨折不愈合(術(shù)后6個(gè)月)、感染以及假體周圍骨折等。制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期復(fù)查X線，術(shù)后密切觀察患者的精神狀況，記錄患者的出入液量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期 穩(wěn)定骨折中陽性組和陰性組沒有出現(xiàn)切割、穿出的嚴(yán)重并發(fā)癥，骨折都得到了愈合。其中穩(wěn)定骨折中，陽性支撐組的手術(shù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于陰性支撐組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而出血量2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不穩(wěn)定骨折組中，陽性支撐和陰性支撐組手術(shù)時(shí)間和出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折不同支撐方式分組后的圍手術(shù)期比較Table 3 Comparison of perioperative results in different support groups of stable and unstable intertrochanteric fractures

2.2術(shù)后隨訪 穩(wěn)定骨折組中，陽性組和陰性組均沒有沒有出現(xiàn)切割穿出等并發(fā)癥，且2組骨折完全愈合。穩(wěn)定骨折中，陽性和陰性組負(fù)重時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后VAS評(píng)分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。穩(wěn)定組陽性支撐患者經(jīng)過隨訪，發(fā)現(xiàn)預(yù)后功能良好(圖3)。

圖3 患者73歲,女性,右側(cè)股骨粗隆間骨折A.術(shù)前;B.術(shù)后正位顯示為陽性支撐;C.術(shù)后12個(gè)月顯示骨折愈合良好,無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)Figure 3 A 73-year-old female sus-tained with right intertrochanteric frac-ture

而不穩(wěn)定骨折組，陽性組顯然負(fù)重的時(shí)間要早于陰性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。術(shù)后VAS評(píng)分指標(biāo)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于切割的患者，不穩(wěn)定骨折組則有5例，其中陰性組4例，陽性組1例。見表4。

表4 穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折不同支撐方式分組后的術(shù)后隨訪Table 4 Postoperative follow-up of patients with stable or unstable fracture after grouping according to different support methods

3 討 論

粗隆間骨折是老年人最常見的一種骨折，本研究通過對(duì)比粗隆間骨折術(shù)后，陽性支撐和陰性支撐復(fù)位后的術(shù)后康復(fù)情況，來明確陽性和陰性支撐對(duì)不同類型老年粗隆間骨折患者術(shù)后的影響。本研究結(jié)果證明穩(wěn)定骨折的術(shù)后康復(fù)沒有明顯受到復(fù)位質(zhì)量的影響，陽性支撐和陰性支撐均能取得較為滿意的效果。但不穩(wěn)定骨折患者的康復(fù)計(jì)劃很大程度上受到了復(fù)位質(zhì)量的影響，研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定骨折患者中，陽性支撐患者負(fù)重時(shí)間要早于陰性支撐。其主要原因可能在于術(shù)者明確了陰性支撐者早期負(fù)重很可能不利于骨折愈合。該研究明確了對(duì)不穩(wěn)定粗隆間骨折的解剖復(fù)位或者骨折陽性支撐，對(duì)患者術(shù)后功能有著重要影響，加強(qiáng)了廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)粗隆間骨折復(fù)位陽性支撐的認(rèn)識(shí)。

有報(bào)道稱髖關(guān)節(jié)骨折后有1/3的患者會(huì)在一年內(nèi)死亡，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步以及治療理念的革新，該類骨折患者的病死率也越來越低[8-9]。老年患者由于本身體弱多病，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的原因主要有切口感染、肺炎、深靜脈血栓，呼吸系統(tǒng)及泌尿系感染等[10-11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象死亡，其原因可能在于術(shù)后更為周全的護(hù)理以及相對(duì)保守的康復(fù)計(jì)劃。本研究中對(duì)所有納入的患者均采用了術(shù)后的CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中很多在X片偏上認(rèn)為是中立支撐的，其實(shí)很多都應(yīng)該歸為陽性[12]。從另外的層面來講，這證明大多數(shù)的老年髖關(guān)節(jié)粉碎骨折，都很難達(dá)到解剖復(fù)位，臨床工作中過度的復(fù)位時(shí)間對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響，可能也是存在的，而這與目前臨床治療現(xiàn)狀和理念相符合。此外，在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)復(fù)位狀態(tài)也并不全是陽性支撐，也有陰性支撐的存在，這與患者年齡大、并發(fā)癥多，術(shù)者急于完成手術(shù)減輕患者創(chuàng)傷有很大的關(guān)系，本研究的目的就是基于目前治療的真實(shí)現(xiàn)狀，觀察這種陰性支撐是否對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了重要影響。而研究結(jié)果顯示還是令人欣慰的，尤其是穩(wěn)定骨折，其術(shù)后康復(fù)沒有因?yàn)殛幮灾味艿胶艽蟮挠绊憽?/p>

本研究顯示，穩(wěn)定骨折組中，陽性支撐組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，其原因可能在于對(duì)于術(shù)中對(duì)骨折復(fù)位的時(shí)間較長(zhǎng)，而陰性支撐組反而不要求完整的復(fù)位，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。而對(duì)于不穩(wěn)定骨折，陽性和陰性支撐組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是骨折本身不穩(wěn)定，而復(fù)位基本都是靠牽引床進(jìn)行初步復(fù)位，選擇合適進(jìn)釘點(diǎn)及插入髓內(nèi)釘輔助復(fù)位的時(shí)間較長(zhǎng)，因此兩組時(shí)間類似。穩(wěn)定骨折復(fù)位相對(duì)順利，而后的鎖定過程也相對(duì)順利，因此相對(duì)于不穩(wěn)定骨折組，手術(shù)時(shí)間普遍較短。而對(duì)于不穩(wěn)定骨折，輔助復(fù)位的延長(zhǎng)導(dǎo)致不穩(wěn)定骨折手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)于穩(wěn)定手術(shù)組。Chang等[13]也認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的粗隆間骨折，解剖復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵問題。研究表明，不穩(wěn)定粗隆間骨折不僅需要正位上為解剖或者陽性支撐，側(cè)位上也應(yīng)該盡可能陽性支撐[14-15]。因此，對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，術(shù)者會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間來進(jìn)行骨折的復(fù)位。

穩(wěn)定骨折組中無論是陽性支撐還是陰性支撐均沒有出現(xiàn)切割這一并發(fā)癥，因此認(rèn)為老年患者的穩(wěn)定骨折，不一定需要達(dá)到完全的解剖復(fù)位，也能夠獲得相對(duì)滿意的結(jié)果。這與骨折本身類型有很大的關(guān)系，相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境下，骨折允許存在一定程度的移位，因此符合骨折復(fù)位的基本原則，也就能夠獲得較為良好的術(shù)后功能預(yù)后。但研究顯示不穩(wěn)定骨折組則有5例患者出現(xiàn)了切割，其中陰性支撐組4例，陽性支撐組1例。雖然在盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，但是內(nèi)固定并不能提供給骨折愈合過程完全穩(wěn)定的軸位環(huán)境，因此其復(fù)位要求會(huì)更高。Mingo-Robinet等[16]也同樣比較了穩(wěn)定與不穩(wěn)定骨折。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，陽性支撐組的患者負(fù)重的時(shí)間明顯較早，通過影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)并不是所有陽性支撐組的骨折愈合的比陰性組的好，可能是術(shù)者主觀的認(rèn)為陽性支撐更安全，而通過術(shù)后切割的患者來看確實(shí)陽性支撐要比陰性穩(wěn)定一些，隨訪結(jié)果顯示并沒有因?yàn)檩^早負(fù)重而明顯增加術(shù)后切割的出現(xiàn)。不能小看這種主觀的早期負(fù)重，這對(duì)患者、一個(gè)家庭來說都是樂觀的，這無形中減少了患者陪護(hù)等的需要，為患者康復(fù)無形中等節(jié)省了資金。此外對(duì)于陰性支撐組雖然有切割，但是沒有造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于不穩(wěn)定粗隆間骨折陰性支撐組的患者，叮囑要進(jìn)行更保守的計(jì)劃和日常活動(dòng)。

本研究也有缺點(diǎn)，首先研究本身是回顧性的，其驗(yàn)證效能較之于前瞻性研究有一定的局限性。今后將開展前瞻性的研究，系統(tǒng)研究患者骨折手術(shù)復(fù)位狀態(tài)對(duì)術(shù)后功能康復(fù)的影響。其次，本研究納入單一骨折的樣本量較小，單一骨折類型的對(duì)比分析更有利于揭示復(fù)位狀態(tài)和骨折預(yù)后的潛在關(guān)系。今后將會(huì)納入更多的患者進(jìn)行全方位的研究，納入多家骨科創(chuàng)傷一級(jí)中心來對(duì)粗隆間骨折的治療進(jìn)行全面而綜合的分析。大多數(shù)患者術(shù)后并沒有常規(guī)拍攝CT，因此造成研究本身大量患者被排除，因此可能有一定的選擇性偏倚，但是無論如何本研究在現(xiàn)有的病例中，通過對(duì)術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料的全面分析，仍然得出了較為客觀的科學(xué)結(jié)論。

總之，CT應(yīng)該常規(guī)用來檢查患者術(shù)后復(fù)位情況，這將有利于術(shù)者制定更為個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。本研究認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定骨折的治療，復(fù)位的陽性和陰性支撐不會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)計(jì)劃產(chǎn)生影響；而不穩(wěn)定骨折，陽性支撐組患者負(fù)重時(shí)間明顯縮短，且患者預(yù)后功能恢復(fù)明顯好于陰性支撐組，因此認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定骨折，陽性支撐或者部分的陰性支撐也能達(dá)到滿意的術(shù)后康復(fù)效果，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，陽性支撐或者中立支撐是必須的，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。