劉春霞，張 坤，郝貴珍，韓衛(wèi)彥，戈 瀾，申麗旻

(河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051)

膿毒癥休克也被稱作感染性休克，病死率高達(dá)25%[1]。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南于2004年首次發(fā)表，并于2008年、2012年和2016年更新四版指南均對集束化治療的重要性和必要性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并對膿毒癥休克診斷3 h和6 h內(nèi)要完成的工作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范和要求[2]。但仍有部分醫(yī)護(hù)人員(尤其是護(hù)士)不了解指南，其執(zhí)行指南的時間觀念、意識和依從性差，完善患者轉(zhuǎn)科時的病歷需要時間較長，醫(yī)囑開立和執(zhí)行時間較長，導(dǎo)致集束化治療的及時性和有效性與指南要求存在差距[3]。信息化平臺的支持能夠保證數(shù)據(jù)采集的客觀性和準(zhǔn)確性，也能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)分析的自動化和科學(xué)性，在助力推行高品質(zhì)醫(yī)療護(hù)理流程方面有不可替代的作用。通過臨床決策系統(tǒng)與信息化平臺結(jié)合，對超出閾值或未完成的項目內(nèi)容進(jìn)行實時、反復(fù)提醒，達(dá)到提高膿毒癥休克醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的目的[4]?，F(xiàn)將應(yīng)用信息化流程對膿毒癥休克集束化治療措施的執(zhí)行改善情況報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)收治的膿毒癥休克患者144例隨機(jī)分為對照組和試驗組。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度[急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分]、原發(fā)病資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《中國嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克治療指南(2014)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入住ICU確診膿毒癥休克，且住ICU時間>6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е聼o法完成本研究者。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=72)

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會申請批準(zhǔn)，與患者家屬簽署《知情同意書》。

1.2方法

1.2.1對照組 按中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南和“國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號”國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)(2015年版)的通知要求，常規(guī)執(zhí)行膿毒癥休克集束化治療方案[6-7]：1 h內(nèi)完成測量乳酸(lactate，Lac)，采集血培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)用廣譜抗菌素，低血壓或Lac≥4 mmol/L時給予30 mL/kg晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，在液體復(fù)蘇后血壓仍低給予升血壓藥物治療，確保平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；若1 h內(nèi)規(guī)定的項目沒有完成，可延遲在3 h內(nèi)完成；若仍沒有完成可延遲在6 h內(nèi)繼續(xù)完成。若患者Lac≥4 mmol/L，容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)，對初始Lac值高的患者需復(fù)測Lac。

1.2.2試驗組 采用東軟重癥智能決策支持系統(tǒng)提供的整套膿毒癥休克集束化治療管理方案，依據(jù)膿毒癥休克最新指南，對疾病進(jìn)行管理。具體流程構(gòu)建如下：重癥智能決策支持系統(tǒng)自動從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備即時提取患者的體溫、心率、血壓、CVP、ScvO2、Lac、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血常規(guī)等，對疑似膿毒癥休克的患者向醫(yī)護(hù)人員發(fā)出預(yù)警。一旦醫(yī)生從重癥智能決策支持系統(tǒng)確認(rèn)膿毒癥休克診斷成立，系統(tǒng)立即進(jìn)入膿毒癥休克集束化治療管理流程，并按照1 h、3 h、6 h應(yīng)完成的內(nèi)容逐項自動提示，對未完成項目進(jìn)行間斷提醒，直至目標(biāo)完成。系統(tǒng)自動統(tǒng)計出膿毒癥休克集束化治療1 h、3 h、6 h完成率，上報到質(zhì)控平臺，便于進(jìn)一步分析改進(jìn)。

1.3數(shù)據(jù)采集 以膿毒癥休克確診后1 h、3 h、6 h為節(jié)點，重癥智能決策支持系統(tǒng)設(shè)定需完成的提醒項目，具體數(shù)據(jù)采集方法如下。膿毒癥休克確診1 h內(nèi)要求完成：①查血氣，測量Lac濃度，重癥智能決策支持系統(tǒng)從LIS系統(tǒng)提取到第一次Lac值，即自動打鉤，默認(rèn)完成。②留取血培養(yǎng)，血培養(yǎng)從HIS非藥品醫(yī)囑內(nèi)提取，以護(hù)士簽署執(zhí)行時間為準(zhǔn)，從確診膿毒癥休克到護(hù)士簽字執(zhí)行時間控制在1 h內(nèi)時，重癥智能決策支持系統(tǒng)即默認(rèn)為1 h內(nèi)完成。③應(yīng)用廣譜抗菌素，重癥智能決策支持系統(tǒng)從HIS系統(tǒng)提取包含頭孢、西林、培南、沙星、替加環(huán)素、霉素、阿米卡星、利奈唑胺、黏菌素、康唑等字眼的抗菌素，即默認(rèn)為在1 h內(nèi)使用了抗菌素；④對低血壓者給予30 mL/kg晶體液，重癥智能決策支持系統(tǒng)對低血壓的判斷方法：在系統(tǒng)開始計算1 h內(nèi)給予升壓藥，如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等即默認(rèn)為患者存在低血壓。重癥智能決策支持系統(tǒng)對30 mL/kg晶體液的判斷方法：根據(jù)患者入科體重計算液體量，包括晶體液≥500 mL的生理鹽水、林格液、5%葡萄糖氯化鈉等。⑤對Lac≥4 mmol/L者給予30 mL/kg晶體液，重癥智能決策支持系統(tǒng)提取項目①中的Lac值，若Lac≥4 mmol/L，按項目④中的晶體液給予；若血壓不低或Lac<4 mmol/L，不需要完成④、⑤步驟，即可記為完成1 h任務(wù)。

膿毒癥休克確診3 h內(nèi)需完成的項目同1 h內(nèi)任務(wù)，不多增加其他項目；膿毒癥休克確診6 h內(nèi)需完成的項目前5項與1 h內(nèi)任務(wù)相同，此外另加3項：①使用血管升壓藥物，對早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓者維持MAP≥65 mmHg，取膿毒癥休克確診6 h內(nèi)MAP的平均值，觀察是否達(dá)標(biāo)。重癥智能決策支持系統(tǒng)對液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓界定：經(jīng)歷液體復(fù)蘇，即給予晶體液或膠體液(聚明膠肽、羥乙基淀粉、白蛋白等)后，升壓藥需持續(xù)使用。②經(jīng)液體復(fù)蘇后，患者動脈血壓仍持續(xù)偏低或首次Lac值≥4 mmol/L，需測量CVP和ScvO2，重癥智能決策支持系統(tǒng)檢測到輸注了上述晶體液或膠體液后，醫(yī)囑執(zhí)行3～6 h，升壓藥仍持續(xù)使用，判斷有CVP和ScvO2的測量值記錄，即為達(dá)標(biāo)。③若早期Lac濃度升高，復(fù)測Lac濃度，重癥智能決策支持系統(tǒng)提取到第一次Lac值≥4 mmol/L，6 h內(nèi)需要復(fù)測；第二次或后續(xù)測量值比第一次高，即判定為Lac值升高，也需要復(fù)測。

1.4觀察指標(biāo) ①兩組集束化治療1 h、3 h、6 h目標(biāo)完成率；②兩組實施集束化治療6 h的效果指標(biāo)：MAP、CVP、ScvO2、6 h乳酸清除率(lactate clearance，LCR)(%)=[Lac(T0)-Lac(T6)]/Lac(T0)×100%、尿量、去甲腎上腺素劑量等；③兩組結(jié)局指標(biāo)：ICU住院時間和28 d病死率等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組集束化治療1 h、3 h、6 h完成率比較 試驗組集束化治療1 h、3 h、6 h目標(biāo)完成率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組集束化治療1 h、3 h、6 h完成率比較Table 2 Comparison of the completion rate of 1 h, 3 h and 6 h bundle therapy betweene two groups (n=72，例數(shù)，%)

2.2兩組集束化治療6 h的效果指標(biāo)比較 兩組MAP、CVP、尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組ScvO2、6 h LCR低于對照組，去甲腎上腺素高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組集束化治療6 h的效果指標(biāo)比較Table 3 Comparison of therapeutic effect indexes of two groups at 6 hours after bundle therapy

2.3兩組集束化治療的結(jié)局指標(biāo)比較 試驗組ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組集束化治療的結(jié)局指標(biāo)比較Table 4 Comparison of outcome indicators of bundle therapy between two groups (n=72)

3 討 論

“膿毒癥休克集束化治療”一直是拯救膿毒癥運(yùn)動指南推行和實施的核心策略，重點強(qiáng)調(diào)膿毒癥休克診斷3 h、6 h內(nèi)及時有效實施集束化治療的必要性和重要性，并多次被各國研究證明能顯著改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預(yù)后，自2005年一直被視為提高膿毒癥或膿毒癥休克治療質(zhì)量的基石[1，8]。Levy等[6]以2016年版的膿毒癥休克指南為基礎(chǔ)，于2018年5月份推薦了膿毒癥1 h集束化措施，即把之前“3 h和6 h”內(nèi)容整合到“1 h”內(nèi)，并強(qiáng)調(diào)在膿毒癥發(fā)生1 h內(nèi)必須將5個措施全部完成[9]。鑒于病歷轉(zhuǎn)入延遲等客觀原因存在，1 h內(nèi)完成集束化治療比較困難，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以3 h、6 h為節(jié)點進(jìn)行統(tǒng)計上報，因此，重癥智能臨床決策系統(tǒng)將1 h內(nèi)不能完成的治療束延長至3 h和6 h內(nèi)完成，并分別按1 h、3 h和6 h等不同時段對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行提醒，使其盡快完成膿毒癥休克治療束所需實施和繼續(xù)實施的監(jiān)測和治療項目，結(jié)果同樣也按照1 h、3 h、6 h分別計算。

研究證實，對膿毒癥休克早期識別診斷并確保遵守指南進(jìn)行干預(yù)，可以顯著改善膿毒癥休克患者的預(yù)后[10-11]。為改善膿毒癥休克整體治療效果，需做好醫(yī)療護(hù)理管理的三個要素，即改進(jìn)機(jī)制早期識別膿毒癥休克，建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療組合，建立評估此過程執(zhí)行情況的方案[12]。東軟重癥智能決策支持系統(tǒng)可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員實現(xiàn)此三要素：首先完成重癥醫(yī)學(xué)科基本信息化需求，如患者監(jiān)護(hù)設(shè)備數(shù)據(jù)采集、系統(tǒng)集成、重癥評分、護(hù)理評估、管路壓瘡管理、質(zhì)控管理等；其次，通過嵌入重癥信息系統(tǒng)，對患者監(jiān)護(hù)及院內(nèi)各醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)、診斷、病歷記錄描述、用藥、檢驗、檢查等指標(biāo)進(jìn)行多維分析，依據(jù)疾病標(biāo)準(zhǔn)指南及臨床醫(yī)護(hù)建議標(biāo)準(zhǔn)，實時提醒診療方案的進(jìn)程并輔助完成診療；再次，此系統(tǒng)支持醫(yī)護(hù)自定義、靈活配置初始提醒方案，醫(yī)護(hù)可采納建議治療方案，也可修改方案，系統(tǒng)還可依據(jù)醫(yī)護(hù)修改情況自動調(diào)整方案，實現(xiàn)有效的方案閉環(huán)管理，最終使系統(tǒng)建議無限貼近真實臨床。膿毒癥休克集束化治療1 h、3 h、6 h完成率并未達(dá)到理想的100%，可能由于存在護(hù)床比低、各種原因?qū)е碌尼t(yī)囑開立和執(zhí)行時間延長等客觀因素。醫(yī)護(hù)人員忙于搶救以及慣性思維等導(dǎo)致錯過或忽略重癥決策系統(tǒng)提示的情況也偶有存在，因此，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)注信息系統(tǒng)提示的教育、培訓(xùn)和督導(dǎo)不可或缺。因醫(yī)護(hù)人員對指南的認(rèn)知度和踐行指南的依從性較低，膿毒癥休克集束化措施應(yīng)被納入ICU醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)和考核中，同時建立科室的膿毒癥救治醫(yī)護(hù)小組，全員接受相關(guān)知識培訓(xùn)，小組成員分工明確，以期提高膿毒癥救治成功率[13]。不斷完善系統(tǒng)功能、加強(qiáng)醫(yī)院轉(zhuǎn)科流程管理、保證重癥病房的護(hù)床比達(dá)標(biāo)是充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢的保障。

組織低灌注是加重膿毒癥休克患者病情及導(dǎo)致死亡的重要原因，反映組織灌注的指標(biāo)LCR和ScvO2均可作為評估膿毒癥休克患者的病情及判斷早期復(fù)蘇治療的效果[14]。應(yīng)用重癥智能臨床決策系統(tǒng)后，膿毒癥休克患者ScvO2和LCR等組織灌注指標(biāo)改善明顯，血管活性藥物去甲腎上腺素用量減少，ICU住院時間縮短，但28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明重癥智能臨床決策系統(tǒng)的應(yīng)用，可改善膿毒癥休克患者的治療效果，不能改善膿毒癥休克患者的預(yù)后結(jié)局。膿毒癥休克治療是一個復(fù)雜的過程，仍然面臨很多臨床挑戰(zhàn)，膿毒癥休克需要早期識別、及時控制感染、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防和控制其他器官功能失調(diào)[15]，才能為改善患者的預(yù)后提供更好的幫助。重癥信息系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)化管理技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和圖形可視化技術(shù)等打通通訊壁壘，依據(jù)其智能、自動和高效傳輸信息數(shù)據(jù)的特點，實現(xiàn)對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的信息化管理，科學(xué)、全面提升ICU的綜合醫(yī)療、服務(wù)能力，有效改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[16]。重癥智能臨床決策系統(tǒng)通過建立膿毒癥預(yù)警及診療機(jī)制，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別和診斷膿毒癥休克，通過對所獲取的數(shù)據(jù)匯總、分析，進(jìn)行臨床決策預(yù)警，并使用紅色字眼提醒醫(yī)生及時做出診斷，將指南建議的膿毒癥休克集束化治療要求做成系統(tǒng)化流程嵌入重癥信息系統(tǒng)質(zhì)控模塊，在每個階段，根據(jù)設(shè)定的流程和內(nèi)容對醫(yī)護(hù)人員及時、反復(fù)評估和提醒，督促醫(yī)護(hù)人員在特定的時間內(nèi)按要求完成醫(yī)療護(hù)理措施，可避免醫(yī)護(hù)因為忙碌、責(zé)任心不強(qiáng)等導(dǎo)致的疏忽和遺忘，克服醫(yī)護(hù)人員主觀上對膿毒癥休克集束化治療依從性差的因素，確保膿毒癥休克1 h、3 h、6 h集束化治療措施落實到位，提高膿毒癥休克患者的救治效果，改善重癥病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。