陸 鵬，楊秀芬，趙 彬

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科，河北 石家莊 050031)

入住重癥醫(yī)學(xué)科(intensivecare unit，ICU)的患者由于受到多種刺激因素的作用，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)代謝功能紊亂及免疫系統(tǒng)障礙，促使患者機(jī)體為抵抗病原菌侵害而不斷提高能量代謝和消耗效率，甚至造成肌肉組織分解，使得ICU患者在收住院的早期即處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)之中，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重低下。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)ICU患者的預(yù)后情況造成不利影響，導(dǎo)致患者病情惡化，甚至危及生命[1-3]。最新臨床實(shí)踐指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選營(yíng)養(yǎng)支持方式[4]。然而，有研究表明[5]，單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只能提供機(jī)體所需能量的45%～60%，且接受單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者中30%～70% 會(huì)出現(xiàn)腸道不耐受情況。補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)能夠糾正單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成的營(yíng)養(yǎng)缺乏，然而目前對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用價(jià)值存在爭(zhēng)議。最近國(guó)外的研究顯示，對(duì)于危重患者足量的蛋白供應(yīng)比足量的熱卡供應(yīng)更能取得較好的臨床結(jié)果[6]，國(guó)外有文獻(xiàn)指出高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持可在一定程度上改善患者預(yù)后，但國(guó)內(nèi)常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品均難以達(dá)到上述目標(biāo)，均需額外補(bǔ)充。而國(guó)內(nèi)在營(yíng)養(yǎng)支持方面更多的關(guān)注熱卡的補(bǔ)充，在蛋白方面關(guān)注較少，相關(guān)研究亦較少，因此開展此項(xiàng)研究有重要意義。本研究從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等方面探討不同方式高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院危重癥患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)(NRS2002)評(píng)分≥3分；②存在不同程度吞咽困難或意識(shí)障礙；③急性生理與慢性健康指標(biāo)評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Helath Evaluation,APACHEⅡ)≥18分；④患者胃腸功能存在；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦死亡者；②各種原因所致胃腸功能障礙，不宜實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；③凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；④各種原因所致不能放置或不宜長(zhǎng)期放置鼻飼管者；⑤嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑥近期有免疫抑制劑使用史者；⑦特殊類型患者，如合并妊娠、惡性腫瘤等。應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1∶1∶1分配，每位患者賦予1位隨機(jī)數(shù)，其中1～30號(hào)者為對(duì)照組，31～60號(hào)者為蛋白粉組，61～90號(hào)者為氨基酸組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持方法 3組均在入ICU3 d內(nèi)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)用胃管并予以機(jī)械通氣輔助治療、抗感染、抗休克、解痙、平喘、化痰等對(duì)癥支持治療。同時(shí)，3組均按照患者理想體重計(jì)算每日能量供應(yīng)總量，即每日非蛋白質(zhì)能量(kcal)=25(kcal/kg)×理想體重(kg)，而理想體重=身高(cm)-105。3組均予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF(瑞先)(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040188，規(guī)格：500 mL/瓶)；蛋白粉組予以瑞先的同時(shí)按照1.5～2.0 g·kg-1·d-1的總蛋白攝入標(biāo)準(zhǔn)以乳清蛋白粉(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司，生產(chǎn)許可證編號(hào)QS610127016001，規(guī)格：360 g/罐)給予營(yíng)養(yǎng)支持；氨基酸組予以瑞先的同時(shí)按照1.5～2.0 g·kg-1·d-1的總蛋白攝入標(biāo)準(zhǔn)以復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980032，規(guī)格：250 mL：21.25 g)給予營(yíng)養(yǎng)支持；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采用胃管持續(xù)泵入，輸注速度為30～60 mL/h。首日給予總能量的50%喂養(yǎng)，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)發(fā)生，若喂養(yǎng)順利，第2天全量喂養(yǎng)。乳清蛋白粉按照所需劑量以溫開水按照0.2 g/mL溶解后于第2天開始經(jīng)胃管注入，1次/d。復(fù)方氨基酸按照所需劑量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管靜脈滴注，1次/d。鼻飼過程中隨機(jī)血糖控制在10 mmol/L左右，血糖過高者予以胰島素對(duì)癥處理。三組均持續(xù)干預(yù)2周。

1.2.2檢測(cè)方法 (1)將患者上臂屈曲90°，標(biāo)記肩峰與鷹突連線中點(diǎn)，使用標(biāo)準(zhǔn)肌皮尺測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(trieps skinfold thickness,TSF)，以軟尺環(huán)繞測(cè)量上臂圍徑(arm circumference,AC)，均為3次，取其平均值，計(jì)算上臂肌圍(arm muscle cirumference,AMC)(AMC=AC-3.14×TSF)；(2)準(zhǔn)確地收集患者24 h尿液，記錄總量，攪拌均勻后取5 mL樣品，采用免疫比濁法檢測(cè)其肌酐水平，嚴(yán)格參照上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司提供的試劑盒說明書操作，根據(jù)結(jié)果計(jì)算總肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌酐排出量對(duì)比，得出肌酐-身高指數(shù)(creatinine height index,CHI)；(3)空腹取4 mL靜脈血：①3 000 r/min離心12 min(離心半徑10 cm)，分離取血清，置于-20 ℃低溫保存，采用免疫比濁法檢測(cè)白蛋白(albumin,ALB)水平，嚴(yán)格參照上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。②采用流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平，嚴(yán)格參照北京友華照欽醫(yī)療器械有限公司提供的儀器及其配套試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo) ①一般資料。②比較3組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。③比較3組干預(yù)前、干預(yù)1周、2周后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括AMC、CHI、ALB水平。④比較3組干預(yù)前、干預(yù)1周、2周后T細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。⑤統(tǒng)計(jì)2組不良事件(便秘、腹瀉、腹脹、導(dǎo)管相關(guān)感染、低蛋白血癥)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)重復(fù)測(cè)量的方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 3組性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、疾病類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups (n=30)

2.2治療情況 蛋白粉組及氨基酸組的住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment conditions among three groups

2.3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 在各組別中，隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)， AMC、CHI、ALB均呈升高趨勢(shì)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在干預(yù)1周后，蛋白粉組及氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于蛋白粉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)2周后，蛋白粉組及氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的AMC、CHI及ALB差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組AMC、CHI及ALB在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較Table 3 Comparison of nutritional status among three groups

2.4T細(xì)胞亞群指標(biāo) 在干預(yù)1周后，蛋白粉組及氨基酸組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2周后，蛋白粉組及氨基酸組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在各組別中，隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較Table 4 Comparison of T cell subgroup indexes among three groups

2.5不良事件發(fā)生率 3組便秘、腹瀉、腹脹、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組不良事件發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of adverse events among three groups (n=30,例數(shù),%)

3 討 論

入住ICU的危重患者在入院的前10 d內(nèi)肌損失可高達(dá)30%，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的患者中，ICU獲得性衰弱的患病率為25%～40%，而在膿毒癥或ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的患者中，這個(gè)比例甚至更高[7]。在正常的運(yùn)動(dòng)中，肝臟和骨骼肌的糖原通過糖酵解提供能量。停止運(yùn)動(dòng)后，糖原儲(chǔ)存通過適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充。然而，ICU患者的代謝需求是人類最極端的代謝需求。有研究顯示，ICU的危重患者體內(nèi)糖原的儲(chǔ)備僅為優(yōu)秀的耐力運(yùn)動(dòng)員在大型比賽(如長(zhǎng)時(shí)間自行車比賽或馬拉松)后的1/20～1/10[8]。在運(yùn)動(dòng)等生理應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)分解占糖原負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)總熱量消耗的4%，約5.8 g/h。然而，在糖原消耗的情況下，蛋白質(zhì)分解顯著增加，占總熱量消耗的10%約為13.7 g/h[9]。由此可見，早期營(yíng)養(yǎng)支持可減少危重患者骨骼肌蛋白質(zhì)分解和代謝，同時(shí)，高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善危重患者蛋白分解和代謝具有重要作用。許多觀察性研究表明，與低蛋白攝入量相比，提供更多的蛋白質(zhì)與降低發(fā)病率和死亡率有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善危重患者住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，這可能與高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，為骨骼肌蛋白合成提供充足底物有關(guān)。

肌酐作為多見于肌肉組織中的肌酸的代謝產(chǎn)物，其產(chǎn)生與肌肉量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。肌酐在一天中以相對(duì)恒定的速度排泄到尿液中，故而CHI是評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)不良在內(nèi)的多種疾病下患者蛋白狀況的有效且非常簡(jiǎn)單的指標(biāo)[11-12]，是機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)和存活的有效預(yù)測(cè)因子[13]。而且有學(xué)者指出，CHI與BMI等指標(biāo)結(jié)合，可更精確地評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，并最終可用來預(yù)測(cè)肺移植后的結(jié)果[14]。本研究結(jié)果顯示，蛋白粉組與氨基酸組在干預(yù)1周及2周后AMC、CHI、ALB水平均高于對(duì)照組，提示高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這可能是由于大量蛋白質(zhì)和氨基酸可以抵消危重患者的高代謝反應(yīng)，這種反應(yīng)通過蛋白質(zhì)(以肌蛋白為主)分解來動(dòng)員氨基酸，以保證底物輸送到重要組織。有文獻(xiàn)證實(shí)，外源性氨基酸的應(yīng)用被認(rèn)為可以避免內(nèi)源性氨基酸釋放的需要，并刺激肌蛋白質(zhì)的合成[15]。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)1周后，氨基酸組的CHI及ALB水平均高于蛋白粉組，而干預(yù)2周后則沒有明顯差別，這提示靜脈補(bǔ)充氨基酸在短期內(nèi)(1周)可較明顯的改善患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但長(zhǎng)期效果與應(yīng)用蛋白粉無差別。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1周及2周后，氨基酸組和蛋白粉組的AMC均無明顯差別，這提示單純營(yíng)養(yǎng)支持只是影響人體肌儲(chǔ)備的一個(gè)方面，其它諸如神經(jīng)內(nèi)分泌功能、康復(fù)鍛煉等也會(huì)影響人體肌肉總量[16]。

在生命的各個(gè)階段，免疫細(xì)胞的發(fā)育、維持和表達(dá)均依賴于充足的營(yíng)養(yǎng)[17]，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫細(xì)胞數(shù)量減少。有研究顯示，禁食48 h的小鼠與喂食對(duì)照組小鼠相比，胸腺細(xì)胞和脾細(xì)胞數(shù)量顯著減少，與喂食對(duì)照組小鼠相比，喂食缺乏蛋白質(zhì)飲食的小鼠脾臟萎縮，T細(xì)胞數(shù)量減少[18]。而低蛋白水平也會(huì)導(dǎo)致功能性活性免疫球蛋白和腸道相關(guān)淋巴組織的數(shù)量減少[19]，筆者在腸道黏膜抵御感染方面發(fā)揮著重要作用。T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，本研究顯示，隨著營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)行，氨基酸組和蛋白粉組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均進(jìn)行性升高，且明顯高于對(duì)照組，這表示積極的高蛋白飲食可更好的促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的分裂與分化，抑制炎癥反應(yīng)，更好的改善患者的免疫功能，而這種效果與給予的方式?jīng)]有差別。

綜上可知，高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高機(jī)體免疫力，更好的糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善治療結(jié)局，同時(shí)通過本研究可對(duì)于臨床工作中營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇起到一定的指導(dǎo)作用。但由于本研究?jī)H選擇本院患者作為研究對(duì)象且涉及樣本量較小，故僅能得出初步結(jié)論，今后需采取多中心的研究方法并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以得到更加可靠的結(jié)果。