于 冬，溫 莉，張 濤，郭 妍，金 城，孟現(xiàn)軍

(1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院超聲科，河北 邯鄲 056200；2.河北省優(yōu)撫醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050051；3.河北省優(yōu)撫醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050051)

糖尿病患者10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)發(fā)生，發(fā)病率高達(dá)32.7%[1-2]。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是DPN最常見類型,且患病與病程相關(guān)。DPN以感覺神經(jīng)受累為主，病情多隱匿，進(jìn)展緩慢，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺缺失、疼痛難治性潰瘍、感染以及切口難以愈合，最終可導(dǎo)致截肢[3]。本研究旨在探討2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)脛神經(jīng)病變超聲形態(tài)學(xué)特征改變。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧2020年2—9月在華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院行下肢血管及脛神經(jīng)超聲檢查的T2DM患者。以密歇根神經(jīng)篩查量表體格檢查2分作為截?cái)嘀捣譃樯窠?jīng)病變組(DPN組)和無神經(jīng)病變組(NDPN組)。NDPN組38例，男性20例，女性18例，年齡42～65歲，平均(52.72±6.91)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)17.82～28.33，平均23.69±2.17，小腿周長(zhǎng)12.55～19.94 cm，平均(17.06±2.03)cm，病程1～8年，平均(5.08±2.05)年。DPN組42例，男性21例，女性21例，年齡40～70歲，平均(53.02±7.75)歲，BMI 18.50～29.20，平均16.49±2.40，小腿周長(zhǎng)12.45～18.51 cm，平均(23.30±3.29)cm，病程2～16年，平均(6.98±2.82)年。2組性別、年齡、BMI、小腿周長(zhǎng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DPN組病程長(zhǎng)于NDPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2020年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)有關(guān)糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%，或空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L；性別不限；小腿周長(zhǎng)12～20 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>30或<17、1型糖尿病、吉蘭-巴雷綜合征、嚴(yán)重頸腰病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、酒精中毒、梅毒、跗骨管脛神經(jīng)卡壓、有遺傳性神經(jīng)病變(神經(jīng)脂肪浸潤(rùn)、神經(jīng)手術(shù)病史)。

1.1.2DPN判斷標(biāo)準(zhǔn) 以密歇根神經(jīng)篩查量表對(duì)所有受試者進(jìn)行體格檢查，滿分10分。足外觀正常記0分，畸形、皮膚干燥、胼胝、感染記1分，有潰瘍?cè)偌?分，踝反射正常記0分，重叩擊出現(xiàn)記0.5分，消失記1分；拇趾震動(dòng)覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；輕觸覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分[5-6]。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器參數(shù) 采用日立HI VISION Preirus彩色超聲儀，L75線陣超高頻探頭，頻率5～18 MHz；日立阿洛卡ARIETTA70 L441線陣超高頻探頭，頻率5～18 MHz。探測(cè)深度2 cm，機(jī)械指數(shù)1.1～1.4，動(dòng)態(tài)對(duì)比度60～70，開啟組織諧波分辨率優(yōu)先。

1.2.2脛神經(jīng)超聲測(cè)量方法及質(zhì)量控制 ①受試者采取體位：采取仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展，屈膝，足跟輕度內(nèi)收，足尖外旋。②脛神經(jīng)測(cè)量方法：超聲檢查醫(yī)生對(duì)脛神經(jīng)反復(fù)掃查明確脛神經(jīng)走形后，使用記號(hào)筆標(biāo)示脛骨內(nèi)髁上方5 cm至脛骨內(nèi)髁下方5 cm脛神經(jīng)體表投影，選擇脛骨內(nèi)髁3 cm處(脛骨內(nèi)髁上方3 cm處的脛神經(jīng)測(cè)量值較1 cm和5 cm處具有更好的重復(fù)性)脛神經(jīng)的橫切面多次測(cè)量脛神經(jīng)厚度、寬度和截面積，待測(cè)量數(shù)據(jù)穩(wěn)定后，各數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量10次，讀取脛神經(jīng)厚度、寬度和截面積均數(shù)。③脛神經(jīng)厚度、寬度和截面積質(zhì)量控制：脛神經(jīng)寬度測(cè)量選擇脛神經(jīng)最接近脛骨內(nèi)髁處與最接近跟骨處二者之間距離；脛神經(jīng)厚度測(cè)量垂直于寬度測(cè)量線脛神經(jīng)最厚處距離；脛神經(jīng)橫截面積在測(cè)量切面上用軌跡法描跡超高頻超聲可識(shí)別的神經(jīng)外膜獲取橫截面積。為保證測(cè)量數(shù)據(jù)的可重復(fù)性遵循以下質(zhì)控方案，①人員質(zhì)控：由2名從事肌骨超聲專業(yè)主治以上職稱醫(yī)生專職操作。②流程質(zhì)控：嚴(yán)格執(zhí)行以上操作測(cè)量流程。③抽樣質(zhì)控評(píng)價(jià)：對(duì)2名操作者在研究初期及中期多次抽查測(cè)量一致性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。使用MedCalc19.1.2軟件繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，尋找約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的cut-off值，并比較各超聲特征的診斷效能及差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

DPN組當(dāng)脛神經(jīng)神經(jīng)出現(xiàn)水腫時(shí)，呈回聲減低，神經(jīng)束膜及間質(zhì)組織受壓比例減少，橫切面外形飽滿呈類圓形，厚度增加，截面積增大，寬度變化不明顯，部分病例可見異常能量多普勒信號(hào)(圖1～3)。兩組脛神經(jīng)寬度、“篩孔樣”結(jié)構(gòu)是否清晰顯示及有無能量多普勒信號(hào)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組脛神經(jīng)的厚度、橫截面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脛神經(jīng)厚度的ROC曲線下面積0.826，約登指數(shù)為0.5802，cut-off值為3.62 mm，敏感度84.21%，特異度73.81%，陽性預(yù)測(cè)值69.60%，陰性預(yù)測(cè)值82.40%；橫截面積的ROC曲線下面積0.921，約登指數(shù)為0.08045，cut-off值為21.0 mm2，敏感度94.74%，特異度85.71%，陽性預(yù)測(cè)值81.80%，陰性預(yù)測(cè)值94.40%；脛神經(jīng)厚度與橫截面積的ROC的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。(表1～3，圖4)?！昂Y孔樣”結(jié)構(gòu)、寬度與是否有異常能量信號(hào)三者ROC曲線兩兩相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.739、0.507、0.060,P=0.460、0.507、0.953)。

表1 兩組資料的超聲特征比較Table 1 Comparison of ultrasound characteristics of the two groups were compared

表2 各超聲特征的診斷效能比較Table 2 Comparison of diagnostic efficacy of ultrasound features

表3 脛神經(jīng)厚度與截面積的ROC曲線比較Table 3 ROC curve comparison of tibial nerve thickness and cross-sectional area

圖1 NDPN組脛神經(jīng)超聲特征踝管處脛神經(jīng)呈扁橢圓形(白色虛線描跡區(qū)域)，內(nèi)可見蜂窩狀的神經(jīng)束，被高回聲的神經(jīng)束膜及間質(zhì)分隔，神經(jīng)束分布大小均勻Figure 1 Ultrasound characteristics of tibial nerve in non-diabetic peripheral neuropathy group

圖2 DPN組脛神經(jīng)超聲特征脛神經(jīng)橫切面呈類圓形(白色虛線描跡區(qū)域)，外形飽滿，神經(jīng)束水腫，回聲減低，神經(jīng)束膜及間質(zhì)組織受壓比例減少Figure 2 Ultrasound characteristics of tibial nerve in diabetic peripheral neuropathy group圖3 踝管超聲解剖示意圖此切面為內(nèi)踝(MM)與跟骨連線方向，由前向后依次可見：脛骨后肌腱(tp)和趾長(zhǎng)屈肌肌腱(fdl)；脛神經(jīng)(白色箭頭)呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，位于脛后動(dòng)脈(a)、脛后靜脈(v)后方Figure 3 Ultrasound sectional anatomy of the ankle canal圖4 ROC曲線分析Figure 4 Analysis of ROC curve

3 討 論

DPN是指在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀和(或)體征，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)病變是最常見類型。2017年ADA建議T2DM確診之后至少每年復(fù)查一次，而超聲脛神經(jīng)檢查更適用于DPN的早期大規(guī)模篩查。

目前，臨床上診斷DPN的常用方法為超聲、電生理檢查法、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)、密歇根調(diào)查量表等，盡管每種方法的檢測(cè)結(jié)果不盡相同，但是至今尚未統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。電生理檢查法雖然為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)長(zhǎng)、不易重復(fù)且無法準(zhǔn)確定位。密歇根調(diào)查量診斷系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，特點(diǎn)是全面、可靠、重復(fù)性好，但缺乏影像學(xué)證據(jù)支持。高頻超聲對(duì)神經(jīng)病變檢查：超聲設(shè)備的不斷提升(>15 MHz高分辨率超聲探頭的應(yīng)用)、亞專業(yè)細(xì)化，使直徑<0.5 mm神經(jīng)超聲檢查成為主流。神經(jīng)外膜、束膜和神經(jīng)束內(nèi)的結(jié)構(gòu)超聲均能較為清晰顯示。超聲對(duì)周圍神經(jīng)的觀測(cè)優(yōu)勢(shì)得到廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注和認(rèn)可[8-9]。

脛神經(jīng)形態(tài)改變呈進(jìn)程緩慢且變化細(xì)微，各形態(tài)學(xué)指標(biāo)改變往往并不同步出現(xiàn)，使臨床難以診斷。觀測(cè)中，需要超聲醫(yī)師選擇高頻探頭(頻率>15 MHz),多涂抹超聲耦合劑輕壓皮膚，統(tǒng)一設(shè)備參數(shù)得到清晰的超聲圖像。正常脛神經(jīng)橫切面呈蜂窩狀，界限清晰；縱切面束呈平行束狀。典型的DPN脛神經(jīng)態(tài)學(xué)改變：脛神經(jīng)橫切面呈類圓形，外形飽滿，神經(jīng)束水腫，回聲減低，神經(jīng)束膜及間質(zhì)組織受壓相對(duì)比例減少。

此前Singh等[10]的研究結(jié)果顯示，脛神經(jīng)寬度、厚度及橫截面積在DPN組、NDPN組和對(duì)照組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)寬度在DPN組與NDPN組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脛神經(jīng)厚度與橫截面積在DPN組、NDPN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床實(shí)際測(cè)量時(shí)，多數(shù)的DPN患者脛神經(jīng)寬度測(cè)量數(shù)據(jù)與未出現(xiàn)DPN的T2DM患者無明顯區(qū)別。DPN的神經(jīng)活組織檢查結(jié)果以軸索損害為主，部分嚴(yán)重的DPN會(huì)出現(xiàn)不同程度的脫髓鞘及髓鞘再生、軸索損傷及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[11]。隨著病程不斷進(jìn)展，病理呈現(xiàn)階段性髓鞘脫失軸索相對(duì)保留現(xiàn)象加劇，遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)逐漸呈現(xiàn)出宏觀形態(tài)學(xué)改變[12-15]。早期脛神經(jīng)宏觀形態(tài)學(xué)變化呈脛神經(jīng)水腫，但在神經(jīng)外膜的限制下，脛神經(jīng)以厚度及橫截面積增加為主要表現(xiàn)。此時(shí)，脛神經(jīng)由低張力狀態(tài)的扁圓形逐漸變?yōu)楦邚埩顟B(tài)的圓形。超聲圖像顯示DPN患者脛神經(jīng)表現(xiàn)為厚度增加及橫截面積增加，以橫截面積增加更為敏感。脛神經(jīng)厚度的增加幅度較小，且厚度的測(cè)量受探頭壓力及切面角度影響故敏感程度不及橫截面積。從ROC曲線下面積可證實(shí)脛神經(jīng)橫截面積敏感程度優(yōu)于厚度。根據(jù)ROC曲線的約登指數(shù)，將脛神經(jīng)橫截面積的cut-off值設(shè)定為21.0 mm2、脛神經(jīng)厚度cut-off值設(shè)定為3.62 mm可得到較為理想的模型診斷效能。在臨床工作中，脛神經(jīng)橫切面“篩孔樣”結(jié)構(gòu)難以量化評(píng)價(jià)，受檢查者主觀影響大；脛神經(jīng)是否顯示能量多普勒信號(hào)也受到患者皮下脂肪層厚度、組織壓力及超聲探頭頻率影響。故“篩孔樣”結(jié)構(gòu)和否顯示能量多普勒信號(hào)并不是T2DM脛神經(jīng)病變高診斷價(jià)值指標(biāo)。在結(jié)合本次研究，脛神經(jīng)橫截面積與厚度均能較客觀反應(yīng)脛神經(jīng)病變程度，但脛神經(jīng)橫截面積的診斷價(jià)值優(yōu)于厚度。脛神經(jīng)寬度、“篩孔樣”結(jié)構(gòu)和否顯示能量多普勒信號(hào)不推薦作為DPN的評(píng)判指標(biāo)。

本次研究的不足：①糖尿病患者相對(duì)病程較長(zhǎng)，多數(shù)患難以追溯發(fā)病時(shí)間，偏倚較難控制。②觀測(cè)脛神經(jīng)對(duì)儀器及人員都有較高要求，要求使用超高頻探頭，人員要經(jīng)過在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)踐培訓(xùn)。T2DM脛神經(jīng)病變患者的超聲各特征中，脛神經(jīng)厚度診斷價(jià)值中等，選擇cut-off值為3.62 mm可得到較為理想的診斷效能；橫截面積診斷價(jià)值較高，選擇cut-off值為21.0 mm2可得到較為理想的診斷效能。