楊志芬，王春洋

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050035)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐漸上升，是全球性的健康和公共衛(wèi)生問題。GDM的發(fā)病涉及遺傳、環(huán)境等，影響妊娠結(jié)局，血糖控制不良導(dǎo)致自然流產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖等發(fā)生風(fēng)險增加。通過飲食、運動等干預(yù)措施可以有效控制血糖，改善母兒結(jié)局。對于肥胖者，孕前及孕期體重管理對母兒結(jié)局有益。隨著對GDM研究的不斷深入，各權(quán)威指南均對GDM臨床診療進行了更新，但圍繞GDM診斷和治療諸多細節(jié)的爭論仍在繼續(xù)。因此，本文擬對國內(nèi)外文獻及美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association, ADA)更新的2021版妊娠期糖尿病診療標準[1]，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)更新的2020版妊娠期肥胖指南[2]，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)更新的2018版GDM診療標準[3]中有關(guān)肥胖及GDM婦女生活方式干預(yù)、血糖及體重管理等關(guān)鍵點進行解讀，并對其中有爭議的問題進行探討，為改善GDM患者血糖篩查及管理提供參考，促進GDM患者孕期規(guī)范化管理，降低GDM患者發(fā)生妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險。

1 診斷流程概述

1.1孕前管理 2018年ACOG發(fā)布的GDM指南[3]和2020年FIGO妊娠期肥胖指南[2]均指出，對于超重和肥胖婦女或有其他糖尿病危險因素(GDM病史)婦女，建議做好孕前咨詢，于早期妊娠階段進行糖尿病篩查，最好是在產(chǎn)前檢查時[3]。2021年ADA建議計劃懷孕的超重或肥胖或有糖尿病危險因素的女性，應(yīng)考慮進行糖尿病前期和(或)2型糖尿病的檢測(C類證據(jù))，也可于妊娠前通過ADA指南推薦的糖尿病風(fēng)險測試表進行篩查，有助于早期識別患病風(fēng)險，及時給予干預(yù)措施[4]。進行孕前咨詢時，應(yīng)對肥胖的具體風(fēng)險進行咨詢，包括懷孕和生活方式的干預(yù)、預(yù)防和治療肥胖(包括介紹營養(yǎng)科專家參與治療團隊)，注重營養(yǎng)、糖尿病教育和糖尿病篩查。對于孕前糖尿病者的專門咨詢應(yīng)包括向母親解釋與母兒相關(guān)的妊娠風(fēng)險以及降低風(fēng)險的方式，包括血糖目標設(shè)置、生活方式管理和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

1.2妊娠早期糖尿病篩查 2021年ADA[4]建議：①初次產(chǎn)前就診時應(yīng)篩查既往存在的糖尿病；②通過規(guī)范的診斷標準對有糖尿病危險因素的婦女進行測試，以篩查糖尿病。在懷孕的前3個月測量孕婦空腹血糖和負荷后血糖的價值已得到廣泛證實[5]。2021年ADA[4]以及2018年ACOG[3]指南均指出用于診斷非妊娠婦女的2型糖尿病篩查方案，即口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)檢測空腹血糖、隨后的75 g葡萄糖負荷和2 h血漿葡萄糖測量，可用于早期妊娠糖尿病篩查。2016年國際糖尿病和妊娠研究協(xié)會指出75 g OGTT的GDM診斷標準以及兩步法中使用的GDM篩查和診斷標準并非來自妊娠早期的數(shù)據(jù)，因此，通過空腹血糖或OGTT值診斷妊娠早期GDM并非基于證據(jù)，需要進一步的檢查。

盡管有充分的證據(jù)表明早期識別2型糖尿病對孕婦有好處，但早期識別GDM的潛在益處仍未得到證實，并且難以量化。目前尚無關(guān)于懷孕初期是否進行糖尿病檢查或如何進行糖尿病檢查的共識。篩查的形式是有爭議的，對于不同的篩查工具，沒有統(tǒng)一的妊娠期特定閾值。測量孕婦空腹血糖和負荷后血糖仍有以下局限性[5]：①由于缺乏適當?shù)脑\斷閾值和經(jīng)過驗證的干預(yù)手段，沒有足夠的證據(jù)支持使用空腹血糖對所有患者進行GDM的早期篩查；②尚未對負荷后血糖篩查的診斷閾值和測試策略進行早期妊娠驗證，且基于早期葡萄糖負荷結(jié)果的干預(yù)措施尚未顯示出對孕婦或新生兒的益處。

無癥狀成年人的糖尿病或糖尿病前期篩查標準[4]如下：(1)考慮對所有超重或肥胖并且具有以下一個或多個其他風(fēng)險因素的女性進行篩查：①一級親屬患糖尿病；②高風(fēng)險種族(例如非洲裔美國人、拉丁裔、美洲原住民、亞裔美國人，太平洋島民)；③心血管疾病病史；④曾分娩體重≥4 000 g的嬰兒；⑤既往妊娠期糖尿病；⑥高血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]或正在接受降壓治療；⑦高密度脂蛋白膽固醇≤35 mg/dL(0.90 mmol/L)和(或)三酰甘油≥250 mg/dL(2.82 mmol/L)或正在接受降脂治療；⑧多囊卵巢綜合征；⑨缺乏運動；⑩其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床疾病(例如嚴重肥胖、黑棘皮病)。(2)糖尿病前期患者(糖化血紅蛋白≥5.7%(39 mmol/mol)，空腹血糖受損或糖耐量受損)應(yīng)每年進行篩查。(3)被診斷患有GDM的女性至少應(yīng)每3年進行一次篩查。

2021年ADA糖尿病指南[4]指出具有GDM高危因素者，早期糖化血紅蛋白水平較高，如≥6.0%(42 mmol/mol)可預(yù)測妊娠期糖尿病，針對血紅蛋白水平較高的女性可以提供咨詢、并在妊娠早期提供適當?shù)娘嬍澈蜕罘绞秸{(diào)整建議；但其敏感度比OGTT方法低，因此不適合單獨使用篩查GDM。Amylidi等[6]研究顯示，由于妊娠早期血糖篩查陰性者，中晚期繼續(xù)發(fā)展為GDM的婦女比例很高，所以即使早期篩查結(jié)果為陰性，仍建議在妊娠24～28周時再次進行GDM篩查。

1.3妊娠中期糖尿病篩查 2021年ADA糖尿病指南[4]建議以前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的孕婦在妊娠24～28周時應(yīng)進行妊娠糖尿病測試(A類證據(jù))。目前各權(quán)威指南推薦使用基于血糖水平的實驗室篩查測試對所有孕婦進行GDM篩查，通常在妊娠24～28周進行。在美國GDM測試常用的兩步法基于首先用50 g口服葡萄糖溶液給藥，然后進行1 h靜脈葡萄糖測定。1 h葡萄糖篩查閾值從130 mg/dL(7.2 mmol/L)至140 mg/dL(7.8 mmol/L)不等，多項研究報道了不同閾值的應(yīng)用。但是，沒有試驗證明某種臨界值是否比其他臨界值更有效。盡管已建議標準化篩查閾值，但有關(guān)改善妊娠結(jié)局以篩査妊娠糖尿病的理想閾值的數(shù)據(jù)證據(jù)仍不充分，缺乏明確的證據(jù)支持某個臨界值優(yōu)于另一臨界值。因此，機構(gòu)工作人員可以通過考慮GDM患病率等因素，選擇130 mg/dL(7.2 mmol/L)至140 mg/dL(7.8 mmol/L)中的某值作為實際工作中統(tǒng)一的閾值。血糖水平達到或超過該機構(gòu)篩查閾值的女性則需要進行100 g、3 h的診斷性O(shè)GTT。GDM最常見于3 hOGTT有兩個或兩個以上異常值的女性[7]。2010年國際糖尿病和妊娠研究協(xié)會確定妊娠中晚期采取一次75 g、2 h的OGTT篩查糖尿病，并在達到或超過任何單一閾值時確定GDM的診斷：空腹血糖及服糖后1 h、2 h分別為92 mg/dL(5.1 mmol/L)、180 mg/dL(10.0 mmol/L)、153 mg/dL(8.5 mmol/L)[8]，該篩查方法沿用至今，并且各指南均推薦此方法作為GDM的首要篩查措施。

2 血糖監(jiān)測

2018年ACOG[7]推薦患有GDM的婦女一旦開始營養(yǎng)治療(飲食咨詢)，就需要監(jiān)測血糖水平以確認已建立血糖控制。但是，沒有足夠的證據(jù)來確定GDM婦女的最佳血糖監(jiān)測頻率。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，一般建議每天監(jiān)測四次血糖：空腹一次，每次主餐后一次。平均空腹血糖值可用于控制孕婦的糖尿病，因為它們可預(yù)測女性后代中新生兒脂肪量的增加[8]。 新生兒脂肪量已被證明與兒童肥胖和糖尿病的發(fā)展有關(guān)[9]。GDM患者和孕前糖尿患者均推薦空腹和餐后自我血糖監(jiān)測，以達到最佳血糖水平。在使用胰島素泵或基礎(chǔ)注射療法時，也建議進行餐前檢查，以便可以調(diào)整餐前速效胰島素劑量。

2021年ADA[1]推薦空腹或餐前血糖值在95 mg/dL(5.3 mmol/L)以下，1 h餐后血糖值在140 mg/dL(7.8 mmol/L)以下，在2 h餐后血糖值在120 mg/dL(6.7 mmol/L)以下(B類證據(jù))，2018年ACOG[7]也是同樣推薦。并建議進行多學(xué)科合作(如營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科)調(diào)控血糖，通常，每周都會對上述血糖值進行檢查；但是，血糖監(jiān)測時，若異常血糖出現(xiàn)頻率較高，建議增加血糖監(jiān)測頻率；如果血糖穩(wěn)定，波動于正常范圍，則可以減少血糖監(jiān)測頻率[7]。一旦GDM患者通過飲食可以很好地控制血糖水平，則可以根據(jù)孕齡、依從性來調(diào)整血糖檢測的頻率。

由于紅細胞周期增大，正常妊娠婦女的糖化血紅蛋白略低于正常非妊娠者。2021年ADA[1]推薦：如果可以控制不出現(xiàn)明顯低血糖的情況下，則孕婦的糖化血紅蛋白目標可以控制為6%(42 mmol/mol)，但如果有必要，可以將目標放寬至7%(53 mmol/mol)(B類證據(jù))；考慮到懷孕期間紅細胞動力學(xué)的改變以及血糖參數(shù)的生理變化，可能需要比平常更頻繁地監(jiān)測糖化血紅蛋白水平(例如，每月一次)。由于糖化血紅蛋白代表了葡萄糖的綜合指標，可能無法發(fā)現(xiàn)餐后高血糖癥，因此，盡管糖化血紅蛋白可能有監(jiān)測作用，但應(yīng)在血糖自我監(jiān)測的前提下，用作妊娠期血糖監(jiān)測的輔助措施。

2021年ADA[1]推薦：① 除了餐前和餐后自我血糖監(jiān)測外，連續(xù)血糖監(jiān)測有助于孕期糖尿病者實現(xiàn)糖化血紅蛋白的控制目標(B類證據(jù))；② 連續(xù)血糖監(jiān)測指標可以用作輔助手段，不應(yīng)替代餐前和餐后自我血糖監(jiān)測，以實現(xiàn)最佳餐前和餐后血糖控制指標(E類證據(jù))。將智能手機應(yīng)用程序應(yīng)用到GDM孕婦的常規(guī)護理中，可以實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，加強體重管理，從而改善孕婦的血糖控制和新生兒綜合結(jié)局[10]。

3 妊娠期體重控制目標

WHO根據(jù)孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)將體重分為：體重過輕(BMI<18.5)、體重正常(BMI 18.5～24.9)、超重(BMI 25.0～29.9)、肥胖(BMI≥30.0)，肥胖又分為三級，一級：BMI 30.0～34.9；二級：BMI 35.0～39.9；三級：BMI ≥40.0[11]。肥胖被認為是一種全身性炎癥，可能會影響胰島素抵抗、2型糖尿病和高血壓等疾病[12]。孕婦BMI增加被認為是母兒健康的重要預(yù)測指標，包括但不限于不良的新生兒神經(jīng)發(fā)育性疾病風(fēng)險增加，導(dǎo)致各種程度的認知障礙、發(fā)育遲緩、語言能力受損以及腦癱[13]。妊娠期肥胖對母親的風(fēng)險包括心臟代謝疾病(妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病)、敗血癥、靜脈血栓栓塞、死產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒和阻塞性睡眠呼吸暫停；對胎兒的風(fēng)險包括先天畸形或不良出生結(jié)局(包括嬰兒死亡)[14-16]。英國皇家協(xié)會妊娠期肥胖指南指出：妊娠期間減肥可以降低妊娠期死胎、高血壓和巨大兒發(fā)病風(fēng)險[17]。

FIGO妊娠期肥胖指南[2]建議所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時都應(yīng)測量身高、體重，計算BMI，并將數(shù)據(jù)記錄在病歷中；所有BMI≥30的孕婦均應(yīng)在妊娠早期篩查糖尿??；早期發(fā)現(xiàn)和治療妊娠期并發(fā)癥有助于減輕對母兒不良的近遠期影響。

孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)定義為首次產(chǎn)檢時孕婦自述的孕前體重與分娩前最后一次體重記錄的差值。GWG控制目標參考2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)制定的指南，根據(jù)不同孕前BMI推薦不同GWG控制范圍：體重過輕組為12.5～18.0 kg，體重正常組為11.5～16.0 kg，超重組為7.0～11.5 kg，肥胖組為5.0～9.0 kg[18]。已有證據(jù)表明GWG超過IOM指南所推薦的體重增加范圍會增加許多妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，包括巨大兒和剖宮產(chǎn)[19]，這在一定意義上強調(diào)了GWG監(jiān)測的重要性。孕早期中到高強度生活方式干預(yù)，降低了孕早期GWG，有更好的母兒結(jié)局[20]。妊娠期生活方式的干預(yù)(包括飲食和運動建議以及行為改變支持)有助于減少妊娠期體重的過度增加、巨大兒發(fā)生率[21-23]。對于體重正常、超重或肥胖妊娠者，飲食干預(yù)可以有效實現(xiàn)適當?shù)脑衅谠鲋?，輔以鍛煉效果更佳[24]。

4 生活方式干預(yù)

2021年ADA指南[1]推薦生活方式的改變是妊娠糖尿病管理的重要組成部分，通過調(diào)整生活方式可以實現(xiàn)大多數(shù)妊娠期糖尿病婦女的血糖管理目標(A類證據(jù))。Koivusalo等[25]研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)可能會降低GDM的風(fēng)險，尤其是在妊娠中期或中期開始干預(yù)時。因此，一旦診斷GDM，即應(yīng)根據(jù)BMI制定詳細的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、鍛煉和體重管理計劃。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標是達到正常的血糖水平，預(yù)防酮癥，同時提供足夠的體重增加并促進胎兒的正常發(fā)育。臨床醫(yī)師應(yīng)基于以下三種主要營養(yǎng)成分為孕婦提供建議：①熱量分配;②碳水化合物攝入量;③熱量分布。

2018年ACOG提出的GDM診療標準[7]指出，由于攝入總能量中若碳水化合物達到50%～60%會導(dǎo)致體重增加過多和出院后血糖升高，建議將碳水化合物限制在總能量的33%～40%之間，剩余能量分別為蛋白質(zhì)(20%)和脂肪(40%)。還建議除三餐外，每日可增加2～3次加餐，有助于分配碳水化合物的攝入并減少餐后血糖波動。2021年ADA 指南[1]推薦飲食計劃應(yīng)基于營養(yǎng)評估和膳食參考攝入的指導(dǎo)，所有孕婦能量攝入的推薦攝入量最少為175 g碳水化合物，最少71 g蛋白質(zhì)，28 g纖維，并且碳水化合物的種類和數(shù)量會影響血糖水平，單一碳水化合物容易導(dǎo)致餐后高血糖，因此建議多種碳水化合物混合食用。

增加膳食纖維攝入量對健康有益，建議GDM孕婦每日膳食纖維攝入量為10～14 g/1 000 kcal。每日鹽攝入量限制為6 g，每日鈉攝入量不超過2 000 mg。GDM患者容易缺乏維生素B、維生素C、維生素D、鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳和其他微量營養(yǎng)素，可以根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果進行補充。專業(yè)人士應(yīng)根據(jù)患者的代謝目標和個人喜好(例如風(fēng)俗、文化、宗教、健康觀念、經(jīng)濟狀況等)設(shè)計個體化的飲食結(jié)構(gòu)[26]。

2015年Miquel-Kergoat等[27]研究顯示，長時間咀嚼或增加口腔接觸可能通過減少與飽腹感相關(guān)的腸道激素反應(yīng)而減少饑餓感和食物攝入，基于此，建議孕婦入口食物咀嚼25～40次。2019年Seino等[28]研究表明，進餐順序可以改善血糖情況，建議進餐時，首先吃富含膳食纖維的菜肴，然后是蛋白質(zhì)和脂肪類，最后是碳水化合物類，這種有序飲食可顯著改善GDM患者的餐后葡萄糖偏移、胃排空和胰島素分泌。

對未懷孕的糖尿病成年人，運動(尤其是體重訓(xùn)練)會增加肌肉質(zhì)量，并提高組織對胰島素的敏感性。2020年ACOG[29]提出應(yīng)當鼓勵無合并癥的妊娠婦女在妊娠前、妊娠期間和妊娠后進行有氧運動和力量訓(xùn)練，可以降低孕期患糖尿病的風(fēng)險。而患有GDM的超重或肥胖婦女，運動也可以控制體重增加并改善血糖控制情況。因此，ADA建議為GDM患者制定個體化鍛煉計劃，每周至少5 d進行30 min或每周最少150 min的中等強度有氧運動[1]。每次進餐后步行10～15 min這樣簡單的運動可以改善血糖控制[30]，因此提倡GDM患者堅持餐后步行。

2020年ACOG[29]提出孕婦可以進行安全運動包括：步行、固定式騎行、有氧運動、跳舞、抵抗運動(可通過重物、松緊帶等進行)、伸展運動、水療或水中有氧運動。同時指出，當出現(xiàn)以下警告信號時，應(yīng)該停止運動：陰道出血、腹痛、出現(xiàn)規(guī)律子宮收縮、羊水流出、運動前呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無力影響平衡、小腿疼痛或腫脹。此外，ACOG還提出了孕期安全有效的運動方案(表1)。

表1 孕期安全有效的運動方案[29]

5 產(chǎn)后血糖、體重及避孕管理

5.1產(chǎn)后血糖管理 2021年ADA指南[1]表明產(chǎn)后胰島素抵抗會立即急劇下降，因此產(chǎn)后應(yīng)監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量。GDM的糖耐量不佳現(xiàn)象在分娩后通常會緩解，但多達三分之一的婦女在產(chǎn)后篩查時會患有糖尿病或葡萄糖代謝受損。ADA[1]推薦：① 有妊娠糖尿病史的婦女應(yīng)每1～3年進行一次篩查，以檢查是否患有2型糖尿病或前驅(qū)糖尿病(B類證據(jù))。② 使用75 g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上使用的非妊娠診斷標準，對產(chǎn)后4～12周有GDM史的婦女進行篩查(B類證據(jù))，以鑒定是否患有糖尿病、空腹血糖水平受損或葡萄糖耐量受損。③ 有妊娠糖尿病史的婦女被發(fā)現(xiàn)患有前驅(qū)糖尿病病史，應(yīng)加強生活方式干預(yù)和(或)二甲雙胍預(yù)防糖尿病(A類證據(jù))。④ 產(chǎn)后保健應(yīng)包括社會心理評估和自我保健支持(E類證據(jù))。

5.2產(chǎn)后體重管理 適當?shù)纳罘绞礁深A(yù)(適度的體育鍛煉和體重管理)不僅可以控制體重，還可以延遲或阻止糖耐量異?；颊甙l(fā)展為2型糖尿病。產(chǎn)后體重管理，特別是在妊娠后的第一年，可能會影響婦女的長期體重狀況和體重增加，影響她們在隨后妊娠期間的BMI[31]。妊娠間或產(chǎn)后體重增加與隨后妊娠中不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加相關(guān)[32]。對于產(chǎn)后肥胖的女性，無論妊娠期增重多少，都應(yīng)在有指征和適當情況下鼓勵減肥，并根據(jù)女性的具體情況提出建議和干預(yù)措施[33]。2021年ACOG[29]提出只要分娩方式安全且不存在醫(yī)療或外科手術(shù)并發(fā)癥，就可以盡快恢復(fù)鍛煉。有些婦女能夠在分娩后的幾天內(nèi)恢復(fù)體育鍛煉，產(chǎn)后立即開始骨盆自由操。

5.3產(chǎn)后避孕 肥胖女性妊娠的風(fēng)險較正常女性高，預(yù)防意外妊娠對肥胖女性更重要。Britton等[34]研究表明，與體重正?；蜻^輕的糖尿病女性相比，肥胖女性通常較少采取有效避孕措施。因此，對于患糖尿病的肥胖女性，避孕是工作的重點，應(yīng)根據(jù)肥胖女性的BMI為其提供產(chǎn)后最恰當?shù)谋茉蟹绞阶稍儭?021年ADA[1]推薦：① 與所有有生殖能力的糖尿病婦女討論并實施避孕計劃(A類證據(jù))。② 有妊娠糖尿病史的婦女下次妊娠前應(yīng)篩查糖尿病并重視孕前護理，以識別和治療高血糖癥并預(yù)防先天性畸形。

6 總結(jié)與展望

已有的研究結(jié)論提示，GDM是妊娠期常見的合并癥之一，隨著肥胖的全球流行，患病率也呈上升趨勢，已成為嚴重的全球性的健康和公共衛(wèi)生問題。目前各指南推薦妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖均應(yīng)積極科學(xué)管理體重，控制孕期體重增加，對預(yù)防GDM有著積極的影響，尤其注重孕前和孕早期的體重管理，可以明顯改善近遠期的母嬰健康。一旦診斷GDM，應(yīng)立即制定并實施個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療計劃。對GDM產(chǎn)婦還應(yīng)建立完善的產(chǎn)后隨訪跟蹤系統(tǒng)，包括定期血糖及體重監(jiān)測，還要關(guān)注產(chǎn)后有效避孕措施，預(yù)防肥胖女性意外妊娠，提高產(chǎn)婦遠期生活質(zhì)量。對妊娠期糖尿病疾病與母體遠期疾病機制的研究、患者的追蹤與管理，以及具備高危因素患者的篩查、預(yù)防和干預(yù)，都將是未來母胎醫(yī)學(xué)發(fā)展中以及采取多學(xué)科團隊協(xié)作、共同探索過程中的關(guān)鍵點。