劉金柱，張超，夏天衛(wèi)，沈計(jì)榮

(江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已成為各種終末期膝關(guān)節(jié)病的有效治療手段，其在緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量方面有著顯著效果，在臨床上得到了廣泛運(yùn)用。然而人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，平均使用壽命在15～20年，隨著更年輕患者接受TKA及患者壽命的延長，膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)數(shù)量已經(jīng)逐年增多。常見的翻修原因包括無菌性松動(dòng)、感染、假體周圍骨折、墊片磨損等[1-2]。近年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨平臺(tái)假體斷裂同時(shí)伴巨大骨缺損的情況還未見文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)道1例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)脛骨假體斷裂翻修的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

76歲女性患者，2008年因骨關(guān)節(jié)炎在外院行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2017年開始出現(xiàn)左膝疼痛伴活動(dòng)不利，未診治，后逐漸跛行?，F(xiàn)患者行走困難，經(jīng)輪椅推入我科進(jìn)一步治療。X線提示右膝骨關(guān)節(jié)炎，髕骨脫位；左膝脛骨假體斷裂移位，假體周圍骨溶解(見圖1)。?？撇轶w：左膝腫脹，內(nèi)翻畸形，表面膚溫正常，內(nèi)外側(cè)間隙壓痛陽性，屈曲60°，伸直5°，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽性(見圖2)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白未見明顯異常，肝腎功能正常，身體質(zhì)量指數(shù)23.6 kg/m2。術(shù)前診斷：左膝置換術(shù)后假體松動(dòng)，左膝脛骨假體斷裂，右膝骨關(guān)節(jié)炎。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示右膝骨關(guān)節(jié)炎，髕骨脫位；左膝脛骨假體斷裂移位，假體周圍骨溶解

術(shù)前分析：根據(jù)術(shù)前影像，結(jié)合專科查體，骨缺損分型應(yīng)屬于AORI-2或3型。備2套方案，根據(jù)術(shù)中探查：(1)若內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整，功能尚可，骨缺損為AORI-2型，則用髁限制性膝關(guān)節(jié)(constrained condylar knee，CCK)假體+金屬墊塊或袖套；(2)若內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)缺如，功能丟失，骨缺損為AORI-2型，則用鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)前準(zhǔn)備好組織細(xì)菌培養(yǎng)所需材料，術(shù)中多處取樣(≥3)。

術(shù)中操作：取右膝前正中縱形切口，沿原切口疤痕進(jìn)入。打開關(guān)節(jié)后見脛骨假體內(nèi)側(cè)斷裂，聚乙烯墊片脫出(見圖3)，關(guān)節(jié)腔少量透亮關(guān)節(jié)液，抽取送培養(yǎng)，同時(shí)選取不同部位滑膜做術(shù)中快速病理檢測(cè)。取出墊片，發(fā)現(xiàn)股骨、脛骨假體均完全松動(dòng)，徒手取出假體。術(shù)中見股骨髁、脛骨嚴(yán)重骨缺損，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)缺如，功能丟失，屬于AORI-3型。徹底清除增生肉芽、界膜組織和殘留的骨水泥，脈沖槍沖洗干凈，股骨內(nèi)外側(cè)髁皮質(zhì)骨完全丟失，脛骨平臺(tái)外側(cè)皮質(zhì)骨尚完整，據(jù)此判斷初次置換時(shí)候的關(guān)節(jié)線位置，平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損約3 cm，根據(jù)外側(cè)骨皮質(zhì)位置內(nèi)側(cè)擰入3枚螺釘，位置低于截骨面。先用骨水泥填充脛骨缺損，安裝脛骨假體，恢復(fù)關(guān)節(jié)線，然后再用骨水泥填充股骨側(cè)缺損，最后安裝股骨假體和鉸鏈(見圖4)，見膝關(guān)節(jié)間隙適度，各方向穩(wěn)定，屈100°，伸0°，髕骨軌道良好，生理鹽水反復(fù)沖洗后，依次縫合皮下和皮膚。

術(shù)后情況：術(shù)后予抗感染、抗凝、消炎鎮(zhèn)痛、消腫、抗骨松等治療，術(shù)后第2天下地行走。末次隨訪時(shí)左膝屈90°，伸0°，VAS評(píng)分1分，KSS評(píng)分為88分(見圖5)。

圖5 術(shù)后X線片示假體位置良好，力線恢復(fù)

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)假體斷裂的情況十分罕見，大多數(shù)報(bào)道是關(guān)于聚乙烯墊片的磨損。有研究表明[3]，膝關(guān)節(jié)翻修最常見的原因是無菌性松動(dòng)和感染。本例患者初次置換使用的固定平臺(tái)假體在無外傷情況下出現(xiàn)脛骨平臺(tái)假體內(nèi)側(cè)斷裂。根據(jù)患者病史及影像檢查，分析得出假體斷裂的原因有如下幾點(diǎn)：(1)假體斷裂位置出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)，說明內(nèi)側(cè)壓力集中，初次置換后下肢力線可能殘留內(nèi)翻導(dǎo)致的，加上右側(cè)髖膝均有病變，主要依靠左腿負(fù)重，進(jìn)一步增加左膝負(fù)荷；(2)與活動(dòng)平臺(tái)假體相比，固定平臺(tái)假體墊片與金屬脛骨平臺(tái)之間存在鎖扣機(jī)制，不能隨著膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，從而出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，且高限制性又可以增加作用于假體-骨水泥-骨界面的側(cè)方剪切力；(3)假體位置安放不當(dāng)、偏小或者骨水泥過厚也可能出現(xiàn)局部應(yīng)力集中現(xiàn)象。Hatayama等[4]報(bào)道初次全膝置換術(shù)后3°以內(nèi)的內(nèi)翻是可以接受的，不會(huì)縮短假體使用壽命。至于旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)相比，大量文獻(xiàn)表明二者生存率相當(dāng)，固定平臺(tái)更適用于活動(dòng)少的老年人，而旋轉(zhuǎn)平臺(tái)用于畸形輕、活動(dòng)多的年輕患者。

圖2 術(shù)前見左膝腫脹，內(nèi)翻畸形 圖3 術(shù)中見假體內(nèi)側(cè)斷裂，墊片脫出 圖4 用骨水泥填充骨缺損，安裝假體

另外，假體周圍骨質(zhì)廣泛溶解在臨床上也比較少見。導(dǎo)致骨溶解的機(jī)制包括生物學(xué)因素和機(jī)械性因素。磨損顆粒是誘發(fā)骨溶解的核心。目前認(rèn)為磨損微粒(聚乙烯顆粒、金屬顆粒、骨水泥顆粒等)能夠刺激成骨細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、IL-8、RANKL和MCP-1等細(xì)胞因子，能促進(jìn)破骨細(xì)胞功能、刺激骨吸收溶解，最終導(dǎo)致骨溶解及假體松動(dòng)[5-6]。既往聚乙烯襯墊磨損多出現(xiàn)在股骨側(cè)接觸面，而本例患者平臺(tái)側(cè)墊片磨損十分嚴(yán)重，股骨側(cè)輕微磨損，考慮是平臺(tái)斷端反復(fù)與墊片摩擦造成的，大量的聚乙烯磨損顆粒引發(fā)一系列生理病理反應(yīng)，最終導(dǎo)致假體周圍巨大骨缺損。因此當(dāng)出現(xiàn)患膝疼痛、行走不穩(wěn)情況時(shí)，應(yīng)及早診斷和治療，一定程度上可以避免繼發(fā)性骨溶解的發(fā)生。

全膝翻修手術(shù)最大的挑戰(zhàn)是如何重建嚴(yán)重的骨缺損和恢復(fù)已破壞的韌帶止點(diǎn)。術(shù)前要做好充分檢查以評(píng)估骨缺損的大小和范圍，同時(shí)結(jié)合不同策略的特點(diǎn)和患者年齡、生活需求進(jìn)行重建方式選擇；術(shù)中，要仔細(xì)檢查側(cè)副韌帶止點(diǎn)及功能情況，確定使用CCK假體還是鉸鏈膝。目前臨床常用的骨缺損分型是安德森骨科研究所系統(tǒng)分型(anderson orthopaedic research institution，AORI)，對(duì)于AORI-1型骨缺損，可以使用骨水泥聯(lián)合螺釘、植骨或者金屬墊塊；對(duì)于AORI-2型，如果是包容型干骺端相對(duì)完整的骨缺損，金屬墊塊和干骺端袖套最常用，植骨方案因?yàn)楣┰?、感染、骨吸收問題等較少使用，如果是非包容型干骺端缺損，TM Cone因其良好的生物相容性和骨引導(dǎo)特性是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但價(jià)格相對(duì)昂貴；對(duì)于AORI-3型骨缺損，也可以使用金屬墊塊或者TM Cone，此外3D打印定制假體也逐漸進(jìn)入臨床。對(duì)于本例患者，術(shù)前根據(jù)查體及相關(guān)CT、X線片檢查，初步判斷骨缺損為AORI-2或3型，因此準(zhǔn)備了CCK和鉸鏈膝兩套方案，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)側(cè)副韌帶功能完全缺失，骨缺損程度屬于AORI-3型，理論上應(yīng)該選擇鉸鏈膝假體，考慮目前院內(nèi)能使用的固定鉸鏈膝有不能組裝金屬墊塊或袖套的缺點(diǎn)，所以TM Cone是較好選擇，它可以提供類似骨小梁多孔結(jié)構(gòu)，中遠(yuǎn)期穩(wěn)定有保障，但是價(jià)格昂貴，最終綜合考慮假體類型、患者年齡、經(jīng)濟(jì)水平和平時(shí)活動(dòng)量，選擇了不太穩(wěn)妥但相對(duì)經(jīng)濟(jì)的骨水泥聯(lián)合螺釘填充，盡管此方法更適用于AORI-1不太嚴(yán)重的骨缺損。骨水泥聯(lián)合螺釘填充的優(yōu)點(diǎn)為技術(shù)簡單，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，中短期功能康復(fù)結(jié)果令人滿意；缺點(diǎn)為長期并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體斷裂的情況臨床上非常罕見，應(yīng)爭取及早發(fā)現(xiàn)，以降低繼發(fā)性巨大骨溶解的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，防止韌帶功能缺失，從而避免鉸鏈膝這樣全限制性假體的使用。總之，假體限制性越低，骨缺損越輕，患者術(shù)后功能恢復(fù)越好，假體使用壽命也會(huì)越長。另外，如何降低假體斷裂還有待進(jìn)一步深入研究，包括假體材料的改進(jìn)、更新以及手術(shù)方式的最優(yōu)化等。