張北南，胡定祥，陳亮，馬晨曦，張磊

(1.瀘縣人民醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646100；2.西南醫(yī)科大附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

脛骨髁間棘撕脫骨折常見于兒童和青少年，常為關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷所引起；如果復(fù)位不佳或者二次移位，后期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等[1]，嚴(yán)重影響兒童和青少年身心健康和體育鍛煉[2]。隨著運動醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，脛骨髁間棘骨折后ACL生理功能的恢復(fù)越來越引起大家關(guān)注，而治療髁間棘撕脫骨折的方法也很多，包括空心螺釘固定[3]、帶線鉚釘固定[4]、張力帶鋼絲固定[5]、縫線內(nèi)固定等[6-10]。筆者曾對部分方法進(jìn)行操作，但在實際手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)加壓螺釘對撕脫骨塊要求很大，術(shù)中操作容錯率很低，易出現(xiàn)二次骨折；螺釘固定后早期功能鍛煉易出現(xiàn)松動；帶線鉚釘固定在鏡下打結(jié)因缺乏持續(xù)張力而松動；張力帶鋼絲直徑越大，剪切力越小，但鋼絲柔韌性越差，操作越不方便等缺點，使得許多患者在手術(shù)后因缺乏持續(xù)張力和二次移位而出現(xiàn)畸形愈合，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。本研究總結(jié)分析2015年1月至2018年12月瀘縣人民醫(yī)院運用關(guān)節(jié)鏡下威高縫線進(jìn)行網(wǎng)兜式包埋固定治療脛骨髁間隆起撕脫骨折患者26例，現(xiàn)報告如下。

a 鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況 b 鏡下復(fù)位骨折塊 c 穿針穿ACL引導(dǎo)縫線 d 縫線交叉固定骨折塊

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照Meyers-Mckeeuer分型，Ⅱ型、Ⅲ型及部分Ⅳ型；(2)受傷后手術(shù)時間不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有髁間棘以外部位骨折；(2)合并有后叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷需修復(fù)重建者；(3)受傷時間大于2周者；(4)年齡大于65歲有明顯骨質(zhì)疏松者；(5)Meyers-Mckeeuer分型Ⅰ型保守治療者，部分粉粹嚴(yán)重的Ⅳ型需重建韌帶者。醫(yī)院倫理委員會審議通過(2015-010702)，所有病例術(shù)前均告知患者手術(shù)方式，征得同意，并簽署知情同意書。

本研究共納入26例患者，其中男20例，女6例；交通損傷16例，運動損傷10例；年齡9～50歲，平均(31.0±0.2)歲；按照Meyers-Mckeeuer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；26例患者中并發(fā)半月板損傷14例，并發(fā)軟骨損傷3例。患者術(shù)前均給予傷膝X線片、CT重建及MRI檢查，進(jìn)一步明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉或股神經(jīng)阻滯，標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，依次全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況并作好記錄；合并半月板損傷者給予部分切除或者縫合處理；清理骨床積血及卡壓軟組織，探鉤試行復(fù)位。在撕脫骨折塊表面，將2根預(yù)先穿好威高縫線的18號金屬腰穿針穿ACL冠狀面和矢狀面引導(dǎo)縫線交叉固定撕脫骨折塊(可根據(jù)骨折情況增加ACL固定縫線數(shù))；脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm作小切口，前叉定位器定位髁間骨折窩底部后鉆隧道，引線器將兩組縫線經(jīng)脛骨隧道引出，屈曲膝關(guān)節(jié)30°位在探鉤協(xié)助下收緊威高縫線復(fù)位骨折塊，原位滿意后固定，脛前用4.5 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘栓樁固定(見圖1)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定膝關(guān)節(jié)3個月，其中2周內(nèi)調(diào)節(jié)在0°～30°，2～4周內(nèi)調(diào)整在0°～60°，4～8周內(nèi)調(diào)整在0°～90°，8周后開放在0°～120°。支具保護(hù)下早期下地扶雙拐部分負(fù)重活動，3個月后逐漸棄拐，棄支具加強肌肉力量鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪并行膝關(guān)節(jié)X線檢查；隨訪時通過患者傷膝關(guān)節(jié)運動情況及日常功能鍛煉情況，應(yīng)用Lysholm及Tegner評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

26例患者均獲得1年以上隨訪，1年后所有患者髁間棘骨性愈合，無骨不愈；Lachman試驗和抽屜試驗均轉(zhuǎn)為陰性。其中1例未按要求支具固定，骨折出現(xiàn)畸形愈合，韌帶松弛。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及Tegner評分均較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者治療前后Lysholm、Tegner評分比較分)

典型病例為一37歲男性患者，因“車禍傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1 h”入院；入院查體左膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，Lackman試驗陽性，抽屜試驗陽性，半月板碾磨試驗陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗陰性；完善輔查，3 d后給予關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)固定，術(shù)后支具保護(hù)下逐漸行功能鍛煉，1年后骨折愈合(見圖2～3)。

圖2 術(shù)前X線片示髁間隆起撕脫骨折

圖3 術(shù)后X線片示骨折已解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

脛骨髁間棘撕脫骨折常見于ACL損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率14%[11]。損傷時因受力大小和方向的不同而出現(xiàn)不同的骨折類型，Meyers-Mckeeuer將其分為五個類型；治療的方法很多，與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可直視下復(fù)位，已成為治療髁間棘撕脫骨折的首選[12-14]。隨著運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對運動功能要求越來越高，只有骨折塊盡量解剖復(fù)位，原位固定并愈合，才能最大限度地恢復(fù)韌帶生理功能；因此對這方面的研究在不斷深入，操作方法也越來越簡便。

關(guān)節(jié)鏡下治療髁間棘撕脫骨折方法眾多，各有優(yōu)缺點。關(guān)節(jié)鏡下運用縫線橋技術(shù)，充分結(jié)合ACL雙束的解剖特點[15]，通過威高縫線形成網(wǎng)兜一樣兜住骨折塊，將骨折塊原位包埋固定[16]；并且利用威高縫線具有良好的生物相容性、不會產(chǎn)生不良反應(yīng)，也不會出現(xiàn)切割損傷ACL、對ACL干擾小等特點。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°位無張力下骨折塊十字交叉威高縫線固定可將骨折固定于原位，幾組威高縫線也可調(diào)整張力來保障骨折原位固定，更利于骨折愈合?？上仁站o縫線，探鉤協(xié)助，試行復(fù)位，直至滿意后再固定，同時探查ACL的張力情況，避免骨折塊錯位，上翹，旋轉(zhuǎn)等。運用4.5 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘，螺釘近端不會出現(xiàn)螺紋切割縫線，不會影響到縫線栓樁固定。螺釘栓樁時注意不能過緊，過緊可能出現(xiàn)縫線斷裂和骨折塊撕裂等情況，當(dāng)然也可根據(jù)情況再次加壓。

該技術(shù)的特點：(1)利用威高縫線形成網(wǎng)兜[17]，兜住骨折塊四周，均勻加壓，可牢牢地固定住骨折塊，且縫線加壓于骨折塊，加壓于“腱骨”連接處，力量明顯大于單純螺釘固定；(2)利用多條縫線形成多個接觸面，分解了對骨折塊的壓力，降低了縫線切割和應(yīng)力骨折的風(fēng)險[18]；(3)與“8”字縫線固定和“雙環(huán)套”技術(shù)相比，更有效地保護(hù)了血循，更利于骨折愈合；(4)威高縫線經(jīng)隧道引出固定于脛骨結(jié)節(jié)，應(yīng)力方向與ACL應(yīng)力方向盡可能一致，減少了早期活動時韌帶的剪切力，減少了松動的可能，明顯優(yōu)于螺釘和帶線鉚釘固定[19]；(5)在收緊威高縫線時，調(diào)整縫線張力，可避免骨折塊上翹、畸形等，并且也不會出現(xiàn)打結(jié)縫線時壓力丟失，后期韌帶松弛，固定失效等現(xiàn)象；(6)該方法固定牢固，可早期功能鍛煉，有效防止了深靜脈血栓形成及肌肉費用性萎縮等現(xiàn)象。

本方法操作簡單，易于掌握。威高縫線在骨折復(fù)位過程中可多次調(diào)整，復(fù)位滿意后再固定；后期可不取除，避免二次手術(shù)，尤其是在兒童髁間隆起撕脫骨折中有明顯優(yōu)勢[20]，可以把對骨骺的影響降到最低，值得推廣運用。