楊豐建，蔡曉晞，曹旭海，范永前

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海 200040)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人最常見的骨折類型之一，占全身骨折的10%～16%，往往因?yàn)榈故滞髶蔚匾穑夏昱杂绕涠嘁奫1]。橈骨遠(yuǎn)端的骨折線通常發(fā)生在距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)。由于老年人多存在骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折時通常出現(xiàn)骨折端粉碎、骨質(zhì)壓縮，尤其是背側(cè)骨皮質(zhì)的支撐性丟失。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法仍以手法復(fù)位石膏外固定為主，但是對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折和累及關(guān)節(jié)面的骨折，傳統(tǒng)手法復(fù)位和石膏外固定很難獲得滿意復(fù)位和維持復(fù)位，因而需要手術(shù)治療[2]。目前最常用的手術(shù)方式是掌側(cè)肌間隙入路掌側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定，可以避免肌腱磨損等內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，并且有術(shù)中輔助復(fù)位的作用。本研究收集2018年5月至2019年12月在我院骨科手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折病例共46例，采用前瞻性臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的方法，通過觀察解剖鋼板的進(jìn)一步復(fù)位、手術(shù)病例掌傾角恢復(fù)的情況以及手術(shù)后3個月內(nèi)腕關(guān)節(jié)的功能情況，探討橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板在術(shù)中的輔助復(fù)位作用，以及對后期腕關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折病例共46例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組男性10例，女性13例；年齡65～79歲，平均(72.1±4.1)歲；自行跌倒18例，外力拉扯摔倒5例；按照AO分型，B1型5例，B2型2例，B3型2例，C1型5例，C2型6例，C3型3例；左側(cè)9例，右側(cè)14例。對照組男性8例，女性15例；年齡63～82歲，平均(72.4±4.5)歲；自行跌倒損傷17例，外力拉扯跌倒6例；按照AO分型，B1型6例，B2型2例，B3型4例，C1型3例，C2型5例，C3型3例；左側(cè)8例，右側(cè)15例。兩組病例的年齡、性別組成、骨折分型等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性年齡>60歲，男性年齡>65歲。(2)CT檢查確認(rèn)為累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折。(3)經(jīng)過手法復(fù)位，效果不佳，包括以下幾種情況：正位X線圖像上尺偏角<15°，橈骨莖突的高度低于尺骨莖突7 mm；側(cè)位X線圖像上向背側(cè)呈角>15°或者向掌側(cè)呈角>20°；CT檢查顯示關(guān)節(jié)面臺階>2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折時間>2周；(2)合并心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的并發(fā)疾患，有手術(shù)以及麻醉的禁忌情況；(3)合并血管神經(jīng)損傷的情況；(4)高能量損傷導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并橈骨干骨折的情況；(5)患者以及家屬依從性差，不能配合手術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者入院后，完善術(shù)前必要檢查，由同一組醫(yī)生予以切開復(fù)位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P體位，全麻，上臂止血帶控制下手術(shù)。腕關(guān)節(jié)前方偏橈側(cè)縱向切口，從橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)間隙進(jìn)入，將橈動脈連同周圍的肱橈肌向橈側(cè)牽開，同時橈側(cè)腕屈肌腱連同深層的正中神經(jīng)向尺側(cè)牽開，顯露旋前方肌后，予以縱向切開，顯露骨折端。直視下予以牽引撬撥復(fù)位后，使用2.0 mm克氏針經(jīng)皮固定骨折，自橈骨莖突進(jìn)針，與橈骨長軸呈45°角斜向近端尺側(cè)并穿透橈骨的尺側(cè)皮質(zhì)，然后安放橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板并使用萬向鎖定螺釘進(jìn)行固定。其中，對照組采取常規(guī)方法，直接固定鋼板；觀察組將鋼板近端抬離骨面約20°角的狀態(tài)下鎖定遠(yuǎn)端螺釘，然后去除臨時固定用的克氏針，將鋼板近端壓向橈骨骨皮質(zhì)并用螺釘固定。大量生理鹽水沖洗切口后逐層關(guān)閉。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，使用鎮(zhèn)痛藥物圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。手術(shù)后第1天開始在康復(fù)師指導(dǎo)下行腕關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練，包括腕關(guān)節(jié)主動屈伸，尺偏、橈偏以及手指的屈伸活動。術(shù)后10～14 d傷口拆線；術(shù)后4～6周開始逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后12周可完全恢復(fù)正常生活活動。

1.5 觀測指標(biāo) 分別測量兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中神經(jīng)血管相關(guān)并發(fā)癥的情況；手術(shù)后3d內(nèi)以及術(shù)后6周X線片上掌傾角、尺偏角，判斷上述角度的恢復(fù)情況和骨折恢復(fù)過程中角度丟失的情況；觀測術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度評估，同時對手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行Gartland-Werley評分(0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為中，≥20分為差)。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時間(32.47±2.76)min，對照組手術(shù)時間(31.73±2.83)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.896，P=0.375)。兩組患者手術(shù)切口順利愈合，均未出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷。術(shù)后隨訪3個月，觀察組失訪2例，其中男性1例，骨折分型B1，右手；女性1例，骨折分型C2，右手。對照組失訪1例，女性，骨折分型C2，右手。剔除失訪病例后，兩組之間的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有獲得隨訪的病例骨折愈合良好。

2.1 兩組患者復(fù)位情況比較 在手術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量患者術(shù)后掌傾角和尺偏角的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)觀察組掌傾角的復(fù)位優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尺偏角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月隨訪掌傾角和尺偏角，與術(shù)后3 d內(nèi)數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在術(shù)后的恢復(fù)階段，沒有明顯的復(fù)位丟失情況(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后3d及術(shù)后3個月復(fù)位情況對比

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后3個月測定患者手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺偏、橈偏動作角度以及前臂旋前、旋后動作的角度。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示觀察組在掌屈角度、前臂旋前、前臂旋后角度與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后3個月的腕關(guān)節(jié)活動度對比

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)缺陷評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，結(jié)果顯示觀察組腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=6.458，P=0.040，見表3)。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)評分對比[例(%)]

2.4 典型病例 67歲女性患者，跌倒外傷導(dǎo)致右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛畸形4h，急診行X線檢查確診為右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，C1型。入院后進(jìn)一步CT檢查顯示關(guān)節(jié)面破碎，后壁粉碎缺乏支撐，骨折斷端不穩(wěn)定，遂采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。采用Henry入路，術(shù)中利用解剖鋼板的解剖形態(tài)和遠(yuǎn)端螺釘?shù)慕欠€(wěn)定原理進(jìn)一步復(fù)位掌傾角。術(shù)中透視以及術(shù)后復(fù)查的X線均顯示骨折復(fù)位良好。術(shù)后早期功能訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端向背側(cè)移位 圖2 術(shù)前CT示骨折斷端粉碎，背側(cè)缺乏支撐，骨折線累及關(guān)節(jié)面

圖3 術(shù)中利用解剖鋼板的角穩(wěn)定原理進(jìn)一步復(fù)位掌傾角 圖4 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意

3 討 論

橈腕關(guān)節(jié)承受全部腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷的82%，其余18%經(jīng)過尺骨遠(yuǎn)端及三角纖維軟骨復(fù)合體傳遞。橈骨遠(yuǎn)端骨折塊的成角畸形以及短縮均會造成尺骨遠(yuǎn)端負(fù)荷增加，導(dǎo)致疼痛和前臂旋轉(zhuǎn)受限[3]。對于手法復(fù)位后橈骨短縮3 mm以上，側(cè)位X線片顯示背側(cè)成角超過10°，關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm的橈骨遠(yuǎn)端骨折，建議手術(shù)治療[2]。由于橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)面骨皮質(zhì)平坦，并且有旋前方肌保護(hù)，內(nèi)置物不容易磨損肌腱，因而掌側(cè)入路內(nèi)固定成為橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的主流方法[4-5]。但由于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折多伴隨后方皮質(zhì)的壓縮和粉碎，后方缺乏支撐結(jié)構(gòu)，掌側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位時比較難以獲得滿意的掌傾角。

解剖型鎖定鋼板兼具鎖定鋼板的角穩(wěn)定和解剖形態(tài)、與正常骨外形匹配的特點(diǎn)，因此可以在復(fù)位步驟中起到一定的輔助作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)采取鋼板輔助復(fù)位的病例，橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角獲得了更滿意的復(fù)位，并且沒有增加手術(shù)時間和術(shù)后的并發(fā)癥。這說明通過借助鎖定鋼板的角穩(wěn)定性復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌傾角的方法可行。

老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折往往伴隨比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，早期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的掌側(cè)鋼板由于支撐不夠理想[7]，因而術(shù)后內(nèi)固定松動以及復(fù)位丟失的情況時有發(fā)生，也限制了早期康復(fù)活動，甚至在使用鎖定鋼板固定的病例中也觀察到了復(fù)位丟失的情況[8]。我們研究中使用了萬向鎖定解剖鋼板，遠(yuǎn)端的鎖定螺釘允許多角度植入，術(shù)中可以把螺釘盡可能打到靠近關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)，提高螺釘?shù)淖コ至?，同時又具備角穩(wěn)定，允許術(shù)后早期的功能康復(fù)。通過3個月的觀察，X線復(fù)查患者的復(fù)位情況，掌傾角和尺偏角都維持了術(shù)后的狀態(tài)，沒有出現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失，這說明帶遠(yuǎn)端萬向鎖定螺釘?shù)慕馄输摪鍖τ诠琴|(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定效果是可靠的。

術(shù)后隨訪3個月的腕關(guān)節(jié)功能總體優(yōu)良率達(dá)到90%以上，總體治療效果滿意，這與滿意的復(fù)位、可靠的內(nèi)固定以及積極的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練都是分不開的。綜上所述，可靠的內(nèi)固定是早期康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，通過解剖鋼板輔助復(fù)位的觀察組比對照組有顯著性優(yōu)勢(P<0.05)，這說明鋼板輔助復(fù)位獲得了更好的掌傾角，對于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有幫助的。