邱曉茹,劉曉華，吳欣欣，張曉月，李 紅

(1.河北省承德市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

胎盤植入是一種較為常見的孕產(chǎn)婦功能性疾病，其主要是指胎盤組織由于內(nèi)部或者是外部因素所導(dǎo)致的對受損子宮肌層的入侵[1]。近年來，剖宮產(chǎn)率增加，二孩政策放開，高齡孕產(chǎn)婦增加，人流、宮腔鏡等宮腔內(nèi)操作劇增，避孕藥的應(yīng)用，盆腔感染增加，子宮肌瘤剝除手術(shù)等高危因素都不同程度的導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷，給胎盤植入的發(fā)生提供了條件。而胎盤植入是一種可能會威脅到母兒生命的妊娠并發(fā)癥，往往引起產(chǎn)后出血、DIC、休克甚至危及生命，因此，產(chǎn)前對胎盤植入作出及早判斷，有助于臨床選擇合適的干預(yù)措施，對改善母嬰預(yù)后，降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義。但目前國內(nèi)尚沒有一個簡單有效地篩查手段，目前對于孕產(chǎn)婦胎盤植入問題的診斷，多數(shù)依據(jù)彩色多普勒超聲檢查，這一檢查方式容易受多方面因素的影響，容易漏診。近年研究顯示，孕晚期母體血清學(xué)指標(biāo)的表達(dá)增高與胎盤植入有緊密聯(lián)系，本研究探討母體血清中CK、AFP、β-hCG對胎盤植入的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象:收集2017年至2019年，在我院分娩的產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料，經(jīng)產(chǎn)后病理結(jié)果確診為胎盤植入的50例孕婦作為觀察組(當(dāng)中胎盤植入者20例，胎盤黏連者28例，穿透性胎盤植入者2例)，隨機(jī)選取非胎盤植入的52例產(chǎn)婦作為對照組。本研究得到研究對象知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集:在分娩之前，對所有的研究對象進(jìn)行空腹靜脈采血，采血的數(shù)值為4mL，將血液進(jìn)行離心處理，留下血清，并將血清放置到-4℃中進(jìn)行保存。

1.2.2血清CK、AFP及β-hCG測定:使用武漢生之源公司提供的試劑盒，采用國際臨床化學(xué)聯(lián)合會制定方法對血清CK進(jìn)行采集分析，并且用東芝生化儀進(jìn)行相關(guān)的檢測；采用德國羅氏公司提供的試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法對AFP以及β-hCG進(jìn)行采集分析，采用cobase 602全自動生化分析儀進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:利用SPSS23.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組間比較進(jìn)行t檢驗。根據(jù)受試者的情況，繪制出相應(yīng)的受試者特征曲線，分析曲線下面積，得出血清CK、AFP及β-hCG的臨界值，并計算三者預(yù)測胎盤植入的靈敏度及特異度。

2 結(jié) 果

2.1組間一般資料比較:兩組孕婦在年齡、孕周、孕次和產(chǎn)次方面比較(P>0.05)， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血清CK、AFP及β-hCG水平比較：觀察組血清CK、AFP、β-HCG水平均高于對照組，均有P<0.05，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)水平比較

2.3血清CK、AFP、β-hCG及三者聯(lián)合檢測對胎盤植入的預(yù)測價值:多因素Logistic回歸提示血清CK、AFP、β-hCG均為發(fā)生胎盤植入的獨(dú)立危險因素，運(yùn)用ROC曲線對血清CK、AFP、β-hCG獨(dú)立檢測及三者聯(lián)合檢測對胎盤植入的診斷進(jìn)行分析，得出三者聯(lián)合檢測的價值明顯高于獨(dú)立檢測，具有很好的預(yù)測價值。見表3。

表3 血清CK AFP β-hCG及三者聯(lián)合檢測ROC曲線下面積及P值

2.4當(dāng)聯(lián)合檢測截斷值為0.46時，約登指數(shù)達(dá)到最大為0.51，靈敏度為70%，特異度為81%，此時所對應(yīng)的檢驗值分別為CK：153.14，AFP：193.23，β-HCG：21909。

3 討 論

胎盤植入極其兇險，其病因尚未完全明確，主要是由于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、多次妊娠、剖宮產(chǎn)、子宮相關(guān)手術(shù)、高齡產(chǎn)婦、宮腔內(nèi)感染等因素所致。正常妊娠情況下，胎盤組織與肌層之間有正常結(jié)構(gòu)的脫離區(qū)，從而在胎盤剝離時可自行脫離肌層[2]。而上述高危因素可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或炎癥，蛻膜發(fā)育不良或缺損，子宮內(nèi)膜機(jī)械損害，局部瘢痕生成[3]，從而導(dǎo)致胎盤組織和肌層之間的直接接觸，從而無法形成正常的剝離區(qū)，導(dǎo)致分娩時胎盤剝離失敗，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵及肌層，損傷平滑肌細(xì)胞，致肌酸激酶入血，增加母體血清濃度[4]。并有學(xué)者認(rèn)為胎盤植入可能進(jìn)一步誘導(dǎo)子宮壁內(nèi)母體循環(huán)的異常新血管形成[2]，從而導(dǎo)致母體與胎兒之間血液成分有所交換。胎盤植入最大的風(fēng)險發(fā)生在終止妊娠時，如果分娩前未對該疾病作出預(yù)測及充分準(zhǔn)備，可能會導(dǎo)致潛在的災(zāi)難性母體出血。因此對產(chǎn)前胎盤植入的預(yù)測顯得尤其重要。

3.1CK與胎盤植入的關(guān)系：CK是一種較為常見的轉(zhuǎn)化酶，它廣泛地存在于人體骨骼肌、腦和心肌中，在細(xì)胞質(zhì)和線粒體中參與肌肉收縮、ATP再生，分為肌肉型、腦型、線粒體型及雜化型四種。正常情況下血液中肌酸激酶含量低，但當(dāng)心臟細(xì)胞或者是肌肉細(xì)胞發(fā)生損傷的時候，就會有大量的肌酸激酶被釋放到血液當(dāng)中，導(dǎo)致血清中CK升高，本課題由術(shù)后病理分析，胎盤植入越深，面積越大，CK水平越高，所以在胎盤植入血清中CK的升高程度取決于子宮平滑肌的損傷程度[5]，包括植入深度及范圍。但目前有關(guān)血清CK在胎盤植入診斷中的診斷價值尚有爭議[6]，國內(nèi)學(xué)者有研究顯示胎盤植入組、非胎盤植入組二者之間，在CK數(shù)值對比方面，并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，究其原因，可能是與所選取的病例數(shù)量較低有關(guān)，因此，在具體的研究中，需要對現(xiàn)有的樣本，進(jìn)行不斷的擴(kuò)大[7]。本課題實(shí)驗研究結(jié)果顯示胎盤植入組中CK的水平高于對照組，但與其他兩種指標(biāo)相比敏感性及特異性相對較低。

3.2β-hCG與胎盤植入的關(guān)系:β-hCG是一類糖蛋白激素，這類激素，在懷孕的早期，會大量的分泌，在妊娠8～10周的時候，這一激素的分泌會達(dá)到峰值。在懷孕的晚期，數(shù)值會逐漸降低，維持在峰值的10%左右。不過，如果孕婦存在胎盤植入的情況，胎盤絨毛就無法與子宮基底膜之間形成有效的物質(zhì)交換進(jìn)而造成胎盤供養(yǎng)不足，使β-hCG代償性分泌增多。對于胎盤植入母體血清β-hCG的預(yù)測國內(nèi)報道的β-hCG特異度及敏感度高于CK，聯(lián)合其他指標(biāo)預(yù)測價值更高。本實(shí)驗得出當(dāng)大于21909U/L時，發(fā)生胎盤植入可能性極大。

3.3AFP與胎盤植入的關(guān)系：AFP是一種胚胎性相關(guān)蛋白，其可以作為特異性腫瘤標(biāo)志物，對原發(fā)性肝癌進(jìn)行診斷，對于孕婦圍產(chǎn)期相關(guān)方面的診斷具有重要意義。孕早期的時候，其從卵黃囊產(chǎn)生，孕晚期由胎兒肝臟大量產(chǎn)生，正常情況下，從懷孕的第六周開始，會形成AFP，在懷孕的第12～15周之間，這一指標(biāo)會達(dá)到峰值。彭海燕等[8]認(rèn)為，AFP≥2倍均值，可能表明已經(jīng)發(fā)生了胎盤植入的現(xiàn)象。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFP檢測方便簡單，但特異性差，需聯(lián)合危險因素共同評估。本實(shí)驗得出：在妊娠未合并生殖細(xì)胞腫瘤及肝癌等疾病時，數(shù)值大于193.23U/mL，胎盤植入可能已經(jīng)較為明顯。此時，可能已經(jīng)由于胎盤植入，而造成了胎盤屏障破壞，母體與胎兒血液發(fā)生交換，導(dǎo)致胎兒血的AFP滲透到母血所致，無胎盤植入時胎盤屏障正常，AFP滲透少，所以母血中AFP水平?jīng)]有顯著上升。本實(shí)驗中，AFP數(shù)值中，胎盤植入組要高于非胎盤植入組(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

實(shí)驗結(jié)果顯示：各類血清指標(biāo)，任何一個都無法有效的的實(shí)現(xiàn)獨(dú)立預(yù)測。因各自特異性及靈敏度不高，由ROC曲線圖數(shù)據(jù)可以看出，相互聯(lián)合能進(jìn)一步提升預(yù)測胎盤植入的準(zhǔn)確率，三者結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)。這三項指標(biāo)不能診斷胎盤植入，但在相關(guān)的臨床診斷中，對預(yù)測價值進(jìn)行分析，可以有效的降低母兒死亡率。本實(shí)驗之所以未提及彩色多普勒超聲的診斷方式，是因在平時臨床工作中超聲對胎盤植入漏診率較大。其易受胎兒體位、膀胱充盈狀態(tài)、羊水量以及后壁胎盤等多因素影響，超聲多普勒超聲對前置胎盤的診斷大有幫助，但對胎盤植入的預(yù)測價值不高。MRI用于輔助解決胎盤植入不明確或者是出現(xiàn)診斷困難的情況，其對胎盤與子宮肌層之間的關(guān)系有進(jìn)一步了解，但MRI費(fèi)用昂貴，且在一些基層醫(yī)院尚未開展，在今后的研究中，將就本方案與磁共振診斷相結(jié)合，彌補(bǔ)血清學(xué)及影像學(xué)的缺點(diǎn)，為臨床推廣及優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。