張華軍，刁正文，杜春富，李秋霖

(四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000)

重型顱腦損傷(Severe head injury，SHI)是臨床常見(jiàn)危急重癥，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率達(dá)30%～50%[1]。對(duì)于SHI患者，保守治療多難以奏效，開(kāi)顱減壓是救治關(guān)鍵。目前，去骨瓣減壓術(shù)是SHI首選治療方法，但研究表明，去大骨瓣減壓后易出現(xiàn)腦脊液漏、進(jìn)展性顱內(nèi)出血、腦積水、切口疝、腦組織膨出等并發(fā)癥[2]。已有研究報(bào)道，去大骨瓣減壓術(shù)中減張嚴(yán)密縫合硬腦膜可減少術(shù)后并發(fā)癥，且具有腦功能保護(hù)作用[3]。近年研究證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在降低顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后等方面優(yōu)于傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)[4]。血清S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)水平可間接反映腦組織損傷程度。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后同時(shí)關(guān)閉硬腦膜的創(chuàng)新性術(shù)式，觀察其療效和血清S100β、NSE水平等指標(biāo)，旨在為SHI患者找尋一種安全、有效的治療方案。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月至2020年6月我院SHI患者80例，依據(jù)治療方案不同分為研究組(n=41)以及對(duì)照組(n=39)。研究組男性24例，女性17例；年齡20～72歲，平均(40.89±8.73)歲；術(shù)前GCS評(píng)分3～5分25例，6～8分16例；對(duì)照組男性25例，女性14例；年齡18～75歲，平均(42.14±9.36)歲；術(shù)前GCS評(píng)分3～5分24例，6～8分15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部伴明確外傷史，經(jīng)CT、MRI等檢查確診；伴不同程度意識(shí)障礙，GCS評(píng)分3～8分；閉合性顱腦損傷；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性顳肌畸形或發(fā)育不全；合并有嚴(yán)重胸腹腔或脊柱合并傷；肝腎功能?chē)?yán)重不全；凝血功能障礙；顱內(nèi)感染。

1.3治療方法：兩組均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：術(shù)前均予脫水、止血、利尿等處理。氣管插管全麻，顴弓上耳屏前1cm取切口，耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，沿正中線向前至額發(fā)際下。頂骨骨瓣成形應(yīng)旁開(kāi)中線2～3cm剪開(kāi)硬膜，將血腫清除，顱骨上鉆孔(5～7個(gè))，游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，骨瓣翻向顳側(cè)。深部咬除蝶骨嵴，使蝶骨平臺(tái)及顳窩顯露，減壓窗約12cm×16cm，T字形切開(kāi)硬腦膜(顳前部)，清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。研究組在顱內(nèi)血腫清除、創(chuàng)面徹底止血后以人工硬膜(德國(guó)貝朗公司神經(jīng)補(bǔ)片)嚴(yán)密減張縫合關(guān)閉硬腦膜，硬膜外置引流管，逐層縫合頭皮。對(duì)照組則在顱內(nèi)血腫清除、腦創(chuàng)面徹底止血后以顳肌筋膜與硬腦膜缺損緣間斷縫合，不嚴(yán)密關(guān)閉硬腦膜。兩組術(shù)后均給予吸氧、抗自由基、脫水、腦神經(jīng)藥物保護(hù)、降低腦代謝等綜合治療。

1.4觀察指標(biāo)：①手術(shù)有關(guān)指標(biāo)。②術(shù)前、術(shù)后3d、7d血清S100β、NSE水平。抽取外周靜脈血5mL，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，取血清，S100β、NSE以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，武漢明德生物科技股份有限公司試劑盒。③術(shù)前、術(shù)后2周、1個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)、昏迷程度評(píng)分(GCS)。NIHSS 0～42分，神經(jīng)功能與評(píng)分負(fù)相關(guān)；GCS3～15分，意識(shí)狀態(tài)與評(píng)分正相關(guān)。④術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)、日常生活能力評(píng)分(BI)、生活質(zhì)量評(píng)分(GQOLI-74)。MMSE總分范圍為0～30分，分值越高，認(rèn)知功能越好；BI分值0～100分，100分生活自理；61～99分輕度功能障礙；41～60分中度功能障礙；≤40分重度功能障礙；GQOLI-74包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，共74個(gè)條目，0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。⑤并發(fā)癥。⑥術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：1分：死亡；2分：植物狀態(tài)；3分：重殘；4分；輕殘5分：恢復(fù)良好。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組血清S100β、NSE水平比較：兩組術(shù)前血清S100β、NSE水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后3d、7d血清S100β、NSE水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清S100β NSE水平比較

2.3兩組NIHSS、GCS評(píng)分比較：兩組術(shù)前NIHSS、GCS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后2周、1個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分均較本組術(shù)前降低，GCS評(píng)分均較本組術(shù)前提高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)NIHSS GCS評(píng)分比較分)

2.4兩組MMSE、BI、GQOLI-74評(píng)分比較：兩組術(shù)前MMSE、BI、GQOLI-74評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、BI、GQOLI-74評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE、BI、GQOLI-74評(píng)分均較本組術(shù)前提高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE BI GQOLI-74評(píng)分比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.20%較對(duì)照組30.77%低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較n(%)

2.6兩組預(yù)后情況比較:研究組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組預(yù)后情況比較n(%)

3 討 論

SHI是一個(gè)動(dòng)態(tài)演進(jìn)的病理生理過(guò)程，包括原發(fā)性損傷、繼發(fā)性系統(tǒng)紊亂(高碳酸血癥、低血壓、低氧血癥)及局部病灶所致繼發(fā)性顱腦損傷，及時(shí)有效地控制顱內(nèi)高壓是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵[5,6]。去骨瓣減壓目的在于增加幕上代償空間，解幕上腦組織對(duì)腦干等重要結(jié)構(gòu)的壓迫，并降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓，減輕或避免繼發(fā)性顱腦損傷，降低病死率。相較于傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有血腫清除徹底、減壓充分、并發(fā)癥(切口疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等)少等優(yōu)勢(shì)，顯著降低了內(nèi)科綜合治療無(wú)效的SHI患者病死率[7]。

硬腦膜是腦組織表面重要組織結(jié)構(gòu)，發(fā)揮保護(hù)腦組織的屏障作用，若去大骨瓣減壓后未行硬腦膜缺損的縫合關(guān)閉，可導(dǎo)致硬腦膜喪失對(duì)腦組織的支撐作用[8]。研究報(bào)道，去大骨瓣減壓術(shù)中，開(kāi)顱后血管外壓力驟降，而硬膜張力處于高水平，可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和腦血流量快速增加，進(jìn)而明顯增加腦組織膨出風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜可減少并發(fā)癥，與閆光[10]研究一致。去大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜優(yōu)勢(shì)在于：①既充分減壓，又維持硬腦膜支撐作用，防止腦膨出發(fā)生；②硬腦膜關(guān)閉后可防止術(shù)后皮瓣出血滲入大腦表面及原腦組織術(shù)區(qū)，減少術(shù)后大腦皮層和皮下組織粘連，降低癲癇發(fā)生率；③關(guān)閉硬腦膜，有效控制顱前窩、顱中窩及顱底出血，減少腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥[11]。筆者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜關(guān)鍵在于大腦表面的引流靜脈被骨窗緣卡壓，進(jìn)而避免腦腫脹、腦組織膨出、腦水腫等惡性循環(huán)出現(xiàn)，若關(guān)閉硬腦膜時(shí)，行血管隧道技術(shù)(于骨窗緣皮層引流靜脈兩側(cè)填塞明膠海綿)保護(hù)引流靜脈，則效果更理想。為保證關(guān)閉硬腦膜的同時(shí)確保減壓充分，術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)尤為重要，若術(shù)后由于腦腫脹、腦水腫等致顱內(nèi)壓仍處于較高水平，則需考慮行對(duì)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，以避免影響腦灌注壓，保證腦皮層功能。本研究中，研究組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，研究組術(shù)后2周、1個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，考慮與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較快、并發(fā)癥發(fā)生率或嚴(yán)重程度更低等有關(guān)。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后減壓窗區(qū)一旦出現(xiàn)腦膨出即可導(dǎo)致大腦半球神經(jīng)傳導(dǎo)纖維牽拉、移位、甚至斷裂，同時(shí)，半球腦梗死可導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，必然影響患者大腦功能(思維、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、記憶、精神活動(dòng)、認(rèn)知等)，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究數(shù)據(jù)顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜可有效改善SHI患者預(yù)后。然而，GOS僅可大致而籠統(tǒng)的評(píng)估顱腦損傷患者預(yù)后，而無(wú)法更細(xì)致評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力尤其是記憶、認(rèn)知、精神狀況、思維等大腦皮層功能。MMSE是臨床廣泛采用的認(rèn)知評(píng)定工具，常作為顱腦創(chuàng)傷患者的智力障礙程度、認(rèn)知能力評(píng)價(jià)量表，具有較高特異度；BI、GQOLI-74從實(shí)用角度出發(fā)，對(duì)患者獨(dú)立生活能力、生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、BI、GQOLI-74評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，充分說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜對(duì)大腦功能有重要保護(hù)作用。

大量研究證實(shí)，S100β、NSE過(guò)量表達(dá)與腦損傷后病理過(guò)程直接相關(guān)[12]。腦損傷后，神經(jīng)元細(xì)胞大量損傷，S100β、NSE通過(guò)受損血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)[13]。因此，檢測(cè)血清S100β、NSE水平利于評(píng)估SHI患者病情變化及嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3d、7d血清S100β、NSE水平均較本組術(shù)前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜可更好地保護(hù)SHI患者神經(jīng)細(xì)胞，從血清學(xué)方面顯示了其保護(hù)腦功能的優(yōu)勢(shì)。

綜上可知，SHI患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后關(guān)閉硬腦膜，可降低血清S100β、NSE水平，減少并發(fā)癥，改善認(rèn)知功能及日?；顒?dòng)能力，提高生活質(zhì)量，有重要腦保護(hù)作用。但本研究樣本量有限，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本繼續(xù)探討。