陳卿奇，郭殿華，鄭繼統(tǒng)

(海南省海南西部中心醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 儋州 571799)

內(nèi)痔屬于慢性病，多在大量飲酒、進食辛辣食物后發(fā)作，早期可出現(xiàn)排便出血、疼痛、肛門墜脹感，若不及時治療，可因長期便血引發(fā)貧血，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。對于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者常以手術治療為主。閉合式痔切除術能夠在不犧牲黏膜前提下，盡可能切除痔血管組織，但術后排便期間可出現(xiàn)明顯疼痛感，還易引起引流不暢、感染，延長預后時間，故不作為首選方案[2]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(Transparent cap assisted endoscopic sclerotherapy；CAES)屬于一項新型療法，能夠通過結腸鏡輔助觀察病變情況，獲取滿意視野，促使硬化劑用量、注射位置更合適，在減輕患者痛苦同時，避免注射位置錯誤誘發(fā)的并發(fā)癥，安全性更好，有效解決視野欠清晰難題[3]。雖然目前已有關于CAES療效報道，但較少學者將其運用于內(nèi)痔中。而本文就此展開調(diào)查，并分析了CAES對內(nèi)痔患者肛腸動力學、VAS評分、李克特評分等指標的影響性。如下文報道：

1 資料與方法

1.1臨床資料:納入標準：①存在肛門墜脹感、瘙癢感、疼痛、痔核脫出、便血等癥狀，且符合Ⅱ、Ⅲ度臨床診斷標準；②各項資料齊全；③首次行痔手術。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全者；②合并心功能不全者；③合并凝血障礙者；④合并腸結核、潰瘍性結腸炎、克隆氏病等腸道疾病者；⑤既往有肛門部手術史者。臨床分期標準：Ⅰ期：痔不脫肛，便后出血自行停止，以無痛性便血為主；Ⅱ期：伴有痔核脫出，但便后可自動回納，常有便血；Ⅲ期：需手輔助還納，偶有便血；Ⅳ期：內(nèi)痔脫出無法回納。本次研究對象為80例Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者。男性46例，34例女性，年齡21～68歲，平均(43.58±15.24)歲；病程4～39個月，平均(21.16±11.37)個月；臨床分期：Ⅱ度53例，Ⅲ度27例。此次試驗在2020年2月至2021年2月期間開展。根據(jù)區(qū)組隨機法分為兩組(各40組)，兩組各項資料見表1，相比之下，無統(tǒng)計差異性(P>0.05)。見表1。

表1 對比一般資料

1.2方法:對照組采用閉合式痔切除術治療，術前經(jīng)肛門鏡檢查，根據(jù)影像結果擬定手術計劃。手術當天行硬膜外麻醉或骶麻，取側臥位，在內(nèi)痔脫出處夾住痔核，切開至齒狀線，提拉切開，用中彎鉗夾住肛內(nèi)殘端黏膜，再行“8”字縫合，松開中彎鉗，切除殘端，收緊縫線，切口注意環(huán)繞痔組織團，縫扎痔蒂血管，創(chuàng)面全層或間斷縫合，遠端創(chuàng)面引流。觀察組采用CAES治療。內(nèi)鏡選擇OLYPMUS提供無痛電子腸鏡，透明帽選擇同公司生產(chǎn)MH-597型號，硬化劑為聚桂醇(1%乙氧硬化醇)。將透明帽安裝在結腸鏡前，注氣后明確痔核基底部，充分暴露視野，選擇大小適合的注射針預充硬化劑。注射點常選擇齒狀線及以上部位，內(nèi)鏡引導下進針，每個注射點注射0.5～2mL，注意一邊注射一邊退針，結束后，觀察有無出血，若發(fā)現(xiàn)出血，需短暫壓迫透明帽20s左右。兩組術后保持12h臥床休息，給予靜脈補液和營養(yǎng)支持，若無不適，便可在24h進半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，逐漸恢復正常飲食。為了保持大便通暢，需適當口服酚酞片導瀉，避免過度用力大便，同時為了預防感染，需給予抗生素，出院前復查腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復情況。

1.3觀察指標:①對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用；②對比兩組各時間段視覺模擬疼痛(Visual Analogue Scale/Score；VAS)評分、李克特評分。VAS評分[4]：評估患者術前及術后24h、48h的疼痛狀態(tài)，最低分0分，最高分10分；李克特評分：評估患者當前排便疼痛、出血、痔瘡脫垂等情況，1～5分，5分表示沒有明顯癥狀，1分表示存在嚴重癥狀；③對比術前及術后24h、48h肛腸動力學指標。使用消化道動力檢測儀(由合肥奧源科技公司提供ZGJ-D型號)檢測肛管最大收縮壓(Maximum systolic pressure of anal canal；AMCP)、肛管最長收縮時間(Maximum Contraction time of anal canal；ALCT)、肛管靜息壓(Anal Canal Resting Pressure；ARP)、直腸靜息壓(Resting Rectal Pressure；RRP)。④對比S、D指標。使用超聲診斷儀(意大利百盛公司提供CLASS-C型號)行肛周檢查，觀察肛周靜脈叢曲張面積(S)、直徑(D)；⑤對比術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留、出血、感染等。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較:觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、住院費用少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組比較VAS、李克特評分：重復測量分析顯示，兩組VAS評分和李克特評分主體內(nèi)效應、主體間效應以及交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。事后簡單效應LSD-t成對比較顯示，兩組比較術前VAS評分、李克特評分無統(tǒng)計差異性(P>0.05)，兩組接受手術治療后，VAS評分、李克特評分均較同組術前有所降低(P<0.05)，而觀察組術后24h、48h的VAS評分、李克特評分更低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組肛腸動力學指標比較：重復測量分析顯示，ARP、RRP在兩組間、不同時間的差別以及組別與時間的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，AMCP、ALCT在兩組間、不同時間的差別以及組別與時間的交互效應均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。事后簡單效應LSD-t成對比較顯示，兩組治療前比較肛腸動力學指標無統(tǒng)計差異(P>0.05)，觀察組術后24h和48h的ARP、RRP改善穩(wěn)定情況更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 對比兩組手術指標

表3 對比VAS李克特評分

表4 對比肛腸動力學指標

2.4兩組超聲影像學指標比較：兩組比較術前S、D指標無統(tǒng)計差異性(P>0.05)。而兩組術后24h的S、D指標均較同組術前有所降低(P<0.05)，且觀察組術后24h的S、D指標降低幅度更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 對比超聲影像學指標

2.5對比并發(fā)癥：觀察組術后1例(2.50%)出現(xiàn)感染，1例(2.50%)肛門腫痛，總并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(2/40)；觀察組術后3例(7.50%)感染，2例(5.00%)出血，1例(2.50%)尿潴留，1例(2.50%)肛門狹窄，2例(5.00%)肛門腫痛，總并發(fā)癥發(fā)生率22.50%(9/40)。觀察組并發(fā)癥低于對照組(χ2：5.165；P：0.023)。具體差異見圖1。

圖1 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

內(nèi)痔是肛腸科常見病，發(fā)病率占據(jù)肛腸疾病的30%，以往醫(yī)學認為痔的形成是由于肛管內(nèi)豐富的靜脈叢和直腸下段靜脈叢發(fā)生曲張所致，但經(jīng)后期解剖發(fā)現(xiàn)，靜脈擴張并不會造成病理性損害，對此大部分學者偏向肛墊下移學說[5]。而治療方式由過去的傳統(tǒng)開放式痔切除術逐漸發(fā)展到閉合式痔切除術、硬化劑注射、內(nèi)鏡等技術，目的在于消除痔核。閉合式痔切除術能夠克服開放式切除術缺點，更好阻斷痔核血流，復位肛墊解剖，但手術費用較高，且術后存在吻合口狹窄、感染、尿潴留等缺陷，相比之下，CAES術安全性更高，不僅可恢復肛墊正常解剖位置，還可減少術后創(chuàng)面滲出，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

CAES具有術后恢復快、患者痛苦輕、操作靈活方便等優(yōu)勢，在腸鏡頂端固定透明帽，能夠確保操作人員準確把控腸鏡深度、方向、角度，避免異位注射所造成的醫(yī)源性損傷，更利于手術安全、有效進行[7]。本次結果中，觀察組手術時間、住院時間均較對照組更短，術中出血量、住院費用少于對照組，說明CAES整體療效更佳，不僅能夠保證手術安全進行，還可縮短手術時間，降低手術風險，住院時間更短，從而減少整體住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。此外，疼痛是影響術后康復和睡眠的主要原因，不僅可增加蛋白質(zhì)分解代謝，導致應激性高血糖，還可影響術后創(chuàng)面組織修復。觀察組術后24h及48h的VAS評分、李克特評分更低于對照組，說明CAES能夠減輕對機體創(chuàng)傷，緩解疼痛感，利于術后恢復。是因透明帽作為內(nèi)鏡診療附件，能夠利用內(nèi)鏡前端透明帽邊緣部位鉤拉、展開皺襞，更利于觀察到病變圖像，獲得清晰胃腸視圖，從而減輕對機體創(chuàng)傷，緩解疼痛感，更利于術后創(chuàng)面組織恢復[8]。同時，本次術中通過鏡下注射聚桂醇，能夠刺激相關動靜脈，促使內(nèi)痔逐漸萎縮、縮小，改善各項病癥，促進機能恢復[9]。

ARP、RRP、AMCP、ALCT是反映肛腸動力學常用指標。本次結果中，術后ARP、RRP均較術前有所改變，呈降低趨勢，是因手術容易導致肛腸動力學改變，降低直腸靜息壓、肛管靜息壓，但兩組比較ARP、RRP水平，觀察組穩(wěn)定情況更優(yōu)于對照組，說明CAES更能夠穩(wěn)定肛管內(nèi)壓，改善肛門自控功能。同時，觀察組術后S、D指標更優(yōu)于對照組，是因CAES能夠致使內(nèi)痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷，促使內(nèi)痔靜脈團變小、萎縮，改善痔核體積。從安全性角度分析，硬化劑具有止血、硬化雙重功效，可促進血栓形成，損傷血管內(nèi)皮，黏附于注射部位的血管內(nèi)，更好導致病理性血管永久閉塞，達到止血目的，雖然安全性較高，但本次實驗中，仍存在2例并發(fā)癥，對此需注意內(nèi)鏡選擇、控制硬化劑注射劑量、注射針選擇等。

綜上所述，CAES是一種安全、簡便、新穎的手術方式，可為醫(yī)者提供清晰視野，縮短操作時間，運用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者中效果顯著，更好減輕機體創(chuàng)傷，減輕疼痛感，改善肛腸動力學，縮小痔體，促使術后恢復。但本次尚未對CAES遠期療效進行探討，故需后期延長研究時間，進一步探索CAES遠期療效。