劉 淼,高艷霞,孫秀云,王 丹

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 撫順 113008)

腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)治療是近年婦科常用治療術(shù)式，具有諸多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕小且美觀等，也因此受到廣大患者的認(rèn)可并在各大醫(yī)院廣泛展開[1]。但因腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)時間相對長且體位的擺放具有一定的特殊性，一旦擺放體位不當(dāng)，不僅會對術(shù)者的操作造成不利影響，甚至?xí)p傷神經(jīng)血管等，給患者帶來痛苦，也影響術(shù)后恢復(fù)[2]。當(dāng)下，不少醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)療單位在行腹腔鏡全子宮切除術(shù)時，對體位擺放不夠重視，仍舊存在一定的安全隱患，尤其基層醫(yī)院或者相關(guān)單位，仍舊應(yīng)用常規(guī)傳統(tǒng)的頭低腳高位方式，利用了重力作用促使盆腔臟器向頭部移位進而獲取較好的操作術(shù)野，但是并發(fā)癥較多[3]。為了進一步提高醫(yī)療管理，改善服務(wù)質(zhì)量，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)中選擇平臥位擺放，并以傳統(tǒng)頭低腳高位作為對照，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:前瞻性選取遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院于2019年4月至2021年3月期間收治的86例行腹腔鏡下全子宮切除治療的患者，嚴(yán)格遵循隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。對照組43例，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療中采用傳統(tǒng)頭低腳高位；研究組43例，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療中采用平臥位擺放。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全符合全子宮切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無禁忌癥[7]；②術(shù)前認(rèn)知功能無異常；③術(shù)前檢查無外周血管病史；④體重45～80kg；⑤具有完備的臨床資料，無缺失；⑥無不良嗜好，能配合本次研究，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能異常者；②合并心腦血管病變，如高血壓、心臟病等；③嚴(yán)重子宮肌腺病變；④無法配合研究，精神異常者。對照組患者43例，年齡45～57歲，平均年齡(50.54±2.53)歲；體重50g～60kg者27例，61g～80kg者16例；主要疾病類型包括：多發(fā)性子宮肌瘤20例，宮頸癌14例，子宮內(nèi)膜不典型性增生7例，功能性子宮出血2例。研究組患者43例，年齡44～58歲，平均年齡(51.25±2.60)歲；體重50g～60kg者25例，61g～80kg者18例；主要疾病類型包括：多發(fā)性子宮肌瘤22例，宮頸癌12例，子宮內(nèi)膜不典型性增生6例，功能性子宮出血3例。兩組患者年齡(t=0.142，P>0.05)；體重(χ2=0.480，P>0.05)；疾病類型(χ2=0.590，P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本組研究中探討的內(nèi)容、方式方法及目的等均知情并簽署知情同意書，本研究通過倫理委員會審查并通過[批號：(2020)E123號]。

1.2方法:對照組：對患者采用常規(guī)傳統(tǒng)頭低腳高位擺放，在患者進入手術(shù)室后，于手術(shù)床上先取平臥位，順利建立靜脈通道后，常規(guī)麻醉操作，再調(diào)整托腿架與手術(shù)床呈垂直角度，托腿架與托腿板同樣垂直，將患者雙小腿置于托腿板。確保體位擺放后再予以手術(shù)。研究組：于患者行全麻前擺放患者體位，取患者仰臥位，將手術(shù)床的床頭板取下，固定好托腿架，注意托腿架需要與手術(shù)床持平并外展20度左右，在患者清醒狀態(tài)下囑患者將腿放于托腿架上，取下擱腳板，確?；颊叩耐尾磕軌蛱匠鍪中g(shù)床7cm左右，腰骶部下可以應(yīng)用軟墊墊高，確保患者平臥位，患者的膝關(guān)節(jié)以上與腹部基本呈水平位，雙腿分開110度，調(diào)節(jié)到患者感受最為舒適狀態(tài)再約束固定好下肢，平臥位擺放后直至手術(shù)結(jié)束。兩組患者的手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo):①術(shù)后比較兩組患者的舒適程度(依等級分布評價舒適程度)：于術(shù)后24h，對患者進行訪視調(diào)查，通過傾聽患者的主訴并結(jié)合觀察，同時聽取主管醫(yī)師的判定結(jié)果，對患者的舒適程度進行測評，評估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：患者主訴較為舒適，無不適感等；Ⅱ級：患者主訴感受輕度的酸麻脹痛，但麻木感偶爾出現(xiàn)，酸痛也在患者可承受范圍；Ⅲ級：患者主訴感受不適，有明顯的酸痛麻木感，感覺不適應(yīng)；Ⅳ級：患者主訴存在嚴(yán)重的不適感，酸麻感強烈，難以承受。②比較兩組患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：主要相關(guān)并發(fā)癥包含下肢靜脈血栓、下肢麻木、下肢疼痛以及腓神經(jīng)損傷等；③比較患者對體位擺放的滿意度：通過自擬調(diào)查問卷對滿意度進行評估，總分為100分，≥90分為非常滿意；70～89分為一般滿意；<70分為不滿意，對體位擺放的總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后舒適程度等級分布情況比較:研究組中，Ⅰ級28例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級0例，對照組中，Ⅰ級18例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級11例，術(shù)后舒適程度等級分布情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.350，P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.889，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.3兩組患者對體位擺放的總滿意度比較:研究組患者對體位擺放的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.274，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者對體位擺放的總滿意度n(%)

3 討 論

當(dāng)下，隨著人們健康意識的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)水平也有所要求，注意術(shù)后恢復(fù)，疤痕美觀等，因此微創(chuàng)手術(shù)理念也逐漸開展并被廣大醫(yī)患所接受。在婦科臨床手術(shù)中，腹腔鏡術(shù)式被廣泛推廣[4]。對于婦科手術(shù)，有一部分存在特殊性，也因此非常注重患者的體位擺放，正確的體位擺放對于患者術(shù)后的恢復(fù)極為重要，同時也易于患者接受，減少對術(shù)式的抵觸情緒。在婦科腹腔鏡的手術(shù)治療中，常見擺放體位即截石位，通過良好的體位擺放，方便于術(shù)者的操作，術(shù)者的視野更加清晰，同時也能夠減少術(shù)后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥[5]。

常規(guī)傳統(tǒng)體位擺放，一般為頭低腳高位，這種體位擺放造成托腿板的受力點集中于患者的腘窩部位，同時因為重力作用，在多數(shù)情況下，容易出現(xiàn)床沿超出了患者的尾骶部，如此體位下，加大了手術(shù)操作難度，不利于舉宮器擺動子宮，如此造成子宮抬舉不夠，距離恥骨聯(lián)合后緣有較大距離進而影響子宮直腸凹區(qū)域的相關(guān)操作，同時頭低腳高的體位下，對于主刀醫(yī)師的左手有一定的妨礙及影響[6]。此外，在這種體位下，更容易影響患者小腿的血流循環(huán)，再者因為在傳統(tǒng)頭低腳高位的擺放下，膝部約束過于緊湊，而機體腘窩部位由于缺少脂肪以及肌肉組織的保護，進而增加了腘窩部位的長時間受壓，在這種情況下也導(dǎo)致小腿血液循環(huán)障礙，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷進而出現(xiàn)下肢靜脈血栓等，而腓神經(jīng)損傷也是常規(guī)體位下容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[7]。因為在頭低腳高體位下，腓神經(jīng)經(jīng)腓骨頸從腓骨長肌穿過直至小腿前側(cè)，這一過程中腓骨神經(jīng)在經(jīng)過腓骨頸時與皮膚距離較近但又缺少脂肪組織的防護，尤其在手術(shù)過程中，患者的感覺障礙較差，對于一些不適狀態(tài)不夠敏感，此時就增加了腓神經(jīng)損傷的幾率。一旦腓神經(jīng)損傷，患者于術(shù)后容易出現(xiàn)下肢外側(cè)皮膚無感覺，甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況，走動時，出現(xiàn)下垂足。

在傳統(tǒng)頭低腳高位下，還容易造成患者的下肢麻木，因為體位的擺放影響了下肢的靜脈血回流，同時在術(shù)中操作時，手術(shù)醫(yī)師的手臂會壓迫到患者的膝部，在這種長時間的壓迫下，也容易增加局部血管內(nèi)壓，進而導(dǎo)致術(shù)后下肢麻木發(fā)生[8]。頭低腳高位還會引發(fā)下肢疼痛，這是因為手術(shù)時間較長，在重力作用下，患者下肢長時得不到舒緩，進而增加了疼痛發(fā)生幾率。

本次結(jié)果提示，采用頭低腳高位的對照組，更容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中下肢麻木、下肢靜脈血栓、下肢疼痛以及腓神經(jīng)損傷的發(fā)生率均高于實施平臥位的研究組，研究組并發(fā)癥總的發(fā)生率也顯著低于對照組。此外，結(jié)果提示，研究組患者的舒適程度顯著優(yōu)于對照組，同時患者的滿意度高于對照組，進一步說明平臥位有利于減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，分析原因為：平臥位下，將患者的小腿置于托腿板，患者的大腿、膝關(guān)節(jié)、身體縱軸角度近乎呈水平，增加了整體的受力面積，減少了足部組織受壓，繼而提高了患者的舒適程度，同時在平臥位下，手術(shù)醫(yī)師的術(shù)野也得到擴展，有利于操作。在這種體位，既滿足了患者的需求，同時也符合手術(shù)醫(yī)師的要求?；颊吣軌蚋惺艿桨踩孢m。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，因為舉宮的操作需要，就避不開腹腔鏡下止血、縫合等難度較大的操作，而在平臥位下，患者的臀部能夠充分外探，也非常利于舉宮器的操作，在舉宮過程中不會受到身體擺動的限制，手術(shù)醫(yī)師有著良好的術(shù)野，患者的膝關(guān)節(jié)以上與腹部基本保持于水平位，髖關(guān)節(jié)的屈曲近乎為0，這就更加便于醫(yī)師的操作。再者，平臥位下，患者下肢與腹部的水平位也有利于機體下肢靜脈血的回流，不會對局部靜脈產(chǎn)生壓力，從而減少了血栓以及下肢疼痛的發(fā)生。同時，平臥位充分利用托腿架，小腿肌肉豐富部位促使腘窩懸空，進而避免對腘窩的壓迫，減少了腓神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中，使用平臥位擺放患者體位，優(yōu)于傳統(tǒng)的頭低腳高位，能夠明顯減少患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，患者的舒適程度顯著增加，也提高了患者對體位擺放的滿意度，利于手術(shù)醫(yī)師的操作，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，這種體位擺放方式有推廣價值，也值得深入研究與分析。