劉小菲，方晨光，倪軍喜

(安徽省池州市人民醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽 池州 247100)

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%[1]。腦出血治療原則為脫水降顱壓、減輕腦水腫、控制血壓、防止繼續(xù)出血、保護(hù)血腫周圍腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。甘露醇作為高滲降壓藥，是臨床搶救特別是腦部疾患搶救常用的一種藥，具有降低顱內(nèi)壓藥物所要求的降壓快療效準(zhǔn)確的特點。但甘露醇在腦出血治療中的應(yīng)用時機仍存在較大爭議[2]。研究顯示，分析腦出血患者預(yù)后不良因素有利于腦出血臨床預(yù)防和合理治療[3]。本研究回顧性分析不同時機應(yīng)用甘露醇對腦出血患者預(yù)后的影響及相關(guān)因素，旨在為腦出血臨床防治提供理論參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年1月至2020年12月間收治的80例原發(fā)性腦出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)手段確診；②首次發(fā)病患者；③發(fā)病至入院時間<24h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙患者；②繼發(fā)性腦出血患者；③發(fā)病至入院時間>24h患者；④臨床資料不全患者；⑤對甘露醇禁忌患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦既往顱內(nèi)傷、卒中史患者。其中40例入院6h前應(yīng)用甘露醇納入A組，40例入院6h后應(yīng)用甘露醇納入B組。A組中男23例、女17例，年齡為50～85歲，平均(67.60±15.63)歲。B組中男22例、女18例，年齡為48～85歲，平均(67.63±15.66)歲。兩組患者的性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1治療方法:兩組患者入院后接受系統(tǒng)檢查確診為腦出血后，予以常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)、糾正電解質(zhì)及酸堿度平衡、腦細(xì)胞營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。A組患者于入院6h內(nèi)靜脈滴注125mL 20%甘露醇(山東威高藥業(yè)股份有限公司)。B組患者于入院6h后再靜脈滴注125mL 20%甘露醇(同上)。

1.2.2預(yù)后評估:于患者入院后2周時，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[5]評估患者預(yù)后：痊愈：臨床癥狀消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分較治療前降低>85%，可獨立完成家務(wù)及工作；顯效：臨床癥狀明顯緩解，NIHSS評分較治療前降低60%～85%，生活可基本自理；有效：臨床癥狀部分消失，NIHSS評分較治療前降低30%～59%，但生活不能自理；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，NIHSS評分較治療前降低<30%或升高，植物生存狀態(tài)或死亡?？傆行?痊愈+顯效。本次研究中將痊愈和顯效患者納入預(yù)后良好組(58例)，有效和無效患者納入預(yù)后不良組(22例)。

1.2.3研究方法:收集所有患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GSC)、NIHSS評分、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史等社會人口學(xué)資料以及入院時白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)等實驗室指標(biāo)和出血部位、出血量、CT顯示中線移位情況、是否破入腦室等影像學(xué)資料。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)后情況比較:B組患者預(yù)后情況優(yōu)于A組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較n(%)

2.2腦出血患者預(yù)后影響因素分析:單因素分析顯示，年齡、發(fā)病至入院時間、入院時GCS評分、NIHSS評分、GLU、出血量、CT顯示中線移位、破入腦室、甘露醇應(yīng)用時機可能和腦出血患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，而性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、WBC、HDL-C、LDL-C、TC、TG、出血部位等和腦出血患者預(yù)后無關(guān)(P>0.05)，見表2。以腦出血患者預(yù)后為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義因素納入多因素Logistic回歸分析模型，賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、發(fā)病至入院時間長、入院時NIHSS評分高、高GLU水平、出血量多為腦出血患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，而入院時GCS評分高、CT顯示中線未移位、未破入腦室、入院6h后應(yīng)用甘露醇是腦出血患者預(yù)后良好的獨立保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

表2 腦出血患者預(yù)后的單因素分析

入院6h前25(43.10)15(68.18)4.0130.045入院6h后33(56.90)7(31.82)

表4 腦出血患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦出血為一類嚴(yán)重程度高、病情發(fā)展快急性腦血管疾病，其致死、致殘率一直以來是臨床中重點關(guān)注問題[6]。而局部腦血腫、水腫為損傷正常腦組織的主要因素之一，因而腦出血治療原則之一為脫水降顱壓、減輕腦水腫[7]。

甘露醇為一類常用降顱內(nèi)壓藥物，其作用原理為：甘露醇進(jìn)入人體后提高血漿滲透壓，促使組織脫水，降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓，且經(jīng)腎小球濾過后，僅少部分被腎上球重吸收，從而增大尿滲透壓，帶走大量水分而發(fā)揮脫水降顱壓、減輕腦水腫作用[8]。但近年來越來越多研究表明，若甘露醇應(yīng)用時機不當(dāng)，不但不能發(fā)揮治療作用，而且可能會加劇腦水腫[9]。因此，探討腦出血患者甘露醇合理應(yīng)用時機對改善患者預(yù)后具有積極意義。本研究結(jié)果表明，入院6h后再應(yīng)用甘露醇治療患者預(yù)后情況明顯優(yōu)于入院6h前應(yīng)用甘露醇治療患者，與Zhang WL等[10]結(jié)果一致，提示入院6h后再應(yīng)用甘露醇治療腦出血預(yù)后更佳。分析原因可能為：過早應(yīng)用甘露醇會導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降從而降低對出血血管的壓迫作用，而甘露醇所具有的擴容作用，會使血壓升高，增大再出血風(fēng)險。

楊慶曉等[11]指出，明確腦出血患者預(yù)后不良影響因素對預(yù)防、合理治療腦出血尤為重要。本研究結(jié)果顯示，高齡、發(fā)病至入院時間長、入院時NIHSS評分高、高GLU水平、出血量多腦出血患者預(yù)后較差，而入院時GCS評分高、CT顯示中線未移位、未破入腦室、入院6h后應(yīng)用甘露醇腦出血患者預(yù)后較好，和李慶勇等[12]結(jié)果相同?？紤]原因為：①年齡：年齡越大，機體抵抗力越差，因而預(yù)后更差；②發(fā)病至入院時間：發(fā)病至入院時間越長，使得患者病情難以有效控制，腦水腫程度更深，腦損傷程度越重，因而預(yù)后更差；③入院時NIHSS評分越高，反映患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，表現(xiàn)為自主行動困難及認(rèn)知障礙，增大并發(fā)癥風(fēng)險，因而預(yù)后更差；④GLU水平越高，代表機體應(yīng)激反應(yīng)越強烈，從而使得神經(jīng)內(nèi)分泌因子增多，加劇腦水腫，因而預(yù)后更差；⑤出血量越多，血腫清除難度越大，需行手術(shù)治療，而存在手術(shù)失敗風(fēng)險，因而預(yù)后更差；⑥入院時GCS評分高，代表意識障礙程度越低，而意識障礙程度反映腦損傷程度，也就代表GCS評分越高，腦損傷程度越低，因而預(yù)后更好；⑦CT顯示中線未移位：與出血量、GCS評分存在共線關(guān)系，因此也為腦出血患者預(yù)后相關(guān)因素之一；⑧未破入腦室：破入腦室會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，因而未破入腦室患者預(yù)后更好；⑨甘露醇應(yīng)用時機：見上文。

綜上所述，入院6h后應(yīng)用甘露醇治療腦出血患者可獲得更好預(yù)后，而年齡、發(fā)病至入院時間、入院時GCS評分、NIHSS評分、血糖、出血量、中線結(jié)構(gòu)移位情況、破入腦室及甘露醇應(yīng)用時機等為腦出血患者預(yù)后相關(guān)影響因素。臨床治療中需根據(jù)以上相關(guān)影響因素進(jìn)行及時有效治療以改善患者預(yù)后。