孟晶晶,韓耀華,孫大明

(遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽(yáng) 122000)

門靜脈是一種起源于消化管和胰、脾等腹腔消化器官毛細(xì)血管，并經(jīng)過(guò)匯集而形成的靜脈類型，主要包括兩部分，即肝門靜脈和垂體門靜脈[1]。門靜脈能夠?qū)ο?、脾、胰、膽囊的血液進(jìn)行收集，并向肝臟內(nèi)輸送豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，肝本身提供代謝所需要的能源，并且能夠新合成的物質(zhì)，供給全身。因其連接多個(gè)器官，一旦肝臟、脾臟、胰腺等器官在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生變化，門靜脈即會(huì)發(fā)生變化以體現(xiàn)這種改變。門靜脈疾病臨床上目前應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法為CT門靜脈成像(Computed Tomography Portal venography，CTPV)，這種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段具有較好的靈敏度和特異度，在評(píng)價(jià)門靜脈解剖、肝硬化患者門靜脈高壓等疾病中取得了較好的應(yīng)用效果[2]。臨床研究指出[3]，門靜脈疾病的診斷效能高度依賴于CT門靜脈成像的質(zhì)量高低。患者自身、CT檢查儀器、檢查方式及方法等多種因素都會(huì)對(duì)CT血管成像圖像質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，此外對(duì)比劑濃度作為檢查策略的重要組成部分，能夠直接影響CT血管的成像質(zhì)量，繼而影響醫(yī)師的臨床判斷。近年來(lái)，隨著人們的醫(yī)療需求的不斷提升，對(duì)比劑濃度對(duì)患者機(jī)體的影響不斷引起醫(yī)師的重視，促使醫(yī)師在保證成像圖像質(zhì)量的前提下同時(shí)考慮到高對(duì)比劑濃度對(duì)患者健康的影響，以期獲取最佳對(duì)比劑濃度，本研究將對(duì)比劑濃度和患者門靜脈CT影像質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行分析，對(duì)其價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年12月至2020年12月在我院行CTPV的患者共計(jì)90例，按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例，觀察組為高濃度對(duì)比劑組，使用350mg/mL濃度碘對(duì)比劑，男性患者27例，女性患者18例，年齡35～70歲，平均年齡(48.7±5.8)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass IndeX，BMI)為20～25 kg/m2，平均BMI為(22．3±2．1)kg/m2，對(duì)照組為低濃度對(duì)比劑組，使用300mg/mL濃度碘對(duì)比劑，男性患者26例，女性患者19例，年齡35～72歲，平均年齡(48.4±5.2)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass IndeX，BMI)為20～25 kg/m2，平均BMI為(22.5±2.3)kg/m2。兩組患者在年齡、性別及BMI方面比較差異不顯著(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡需要超過(guò)18歲；②臨床經(jīng)醫(yī)師診斷需行CTPV；③患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)生門靜脈畸形；②合并呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響的患者；③患者合并嚴(yán)重肝腎心功能障礙。

1.2方法:檢查前準(zhǔn)備：于檢查前1d晚上告知受檢者注意事項(xiàng)：囑咐受檢者飲水500mL，于檢查前5h開始禁食，檢查前0.5h對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，使患者呼吸平穩(wěn)，氣息均勻。檢查儀器及掃描參數(shù)：使用西門子Definition AS 128 CT機(jī)進(jìn)行門靜脈CT掃描。掃描參數(shù)設(shè)定：CT機(jī)掃描管電流為250mA，管電壓為100kV。噪聲指數(shù)(noise index，NI)8.9。以螺旋方式進(jìn)行掃描，準(zhǔn)直器寬度設(shè)定為0.625mm×128，轉(zhuǎn)速設(shè)定Wie0.5s/周，螺距設(shè)定為0.992，掃描設(shè)定為中視野，采集矩陣為512×512，層厚和層間距均設(shè)定為5mm,掃描范圍從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合上緣位置。使用高壓注射器(美國(guó)Medrad Stellant)經(jīng)肘正中靜脈注射含碘對(duì)比劑(觀察組患者：350mg/mL，對(duì)照組患者：300mg/mL)，流率3.5mL/s，在對(duì)比劑注射完成后以上述流速注射濃度為0.9%的生理鹽水，CT掃描感興趣區(qū)在腹腔干開口層面進(jìn)行設(shè)置，在注射對(duì)比劑的同時(shí)評(píng)估對(duì)比劑到達(dá)情況，當(dāng)感興趣區(qū)的CT值超過(guò)200HU，延遲30s啟動(dòng)肝門靜脈期CT掃描。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CT值測(cè)定:將最佳圖像放在SIEMENS syngoMMWP 工作站VIEWER界面中，將ROI分別放置在門靜脈主干、門靜脈左支和門靜脈右支最大層面及相鄰上下層面分別放置ROI，同時(shí)在門靜脈主干最大層面的肝右葉及右側(cè)豎脊肌放置ROI，記錄每個(gè)ROI的CT值，取3個(gè)ROI的平均值為最終CT值。

1.3.2信噪比情況比較:根據(jù)CT值結(jié)果對(duì)門靜脈的信噪比(signal noise ratio，SNR)，計(jì)算方法：SNR=血管腔CT值/血管腔SD，對(duì)比噪聲比(contrast to noise ratio，CNR)計(jì)算方法：CNR=(血管腔CT值-肝實(shí)質(zhì)CT值)/血管腔SD。

1.3.3圖像成像質(zhì)量評(píng)價(jià):圖像成像質(zhì)量采用5級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，5分，門靜脈圖片清晰銳利，能清晰分辨與周圍組織界限，且門靜脈第4級(jí)屬支能清晰可見；4分，門靜脈圖片較為清晰銳利，能較為清晰的分辨與周圍組織的界限，且門靜脈第3級(jí)屬支能清晰可見；3分，門靜脈圖片能夠較為容易讀出，能分辨出其與周圍組織的界限，且門靜脈第2級(jí)屬支能清晰可見；2分，門靜脈圖片顯示不清楚，不能準(zhǔn)確分辨與周圍組織的界限，門靜脈第1級(jí)屬支能清晰可見；1分，門靜脈顯示較為模糊，不能分辨其與周圍組織的界限，僅能對(duì)門靜脈主干進(jìn)行顯示。

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:記錄患者檢查后發(fā)熱、嘔吐、蕁麻疹、氣喘等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者CT值比較:觀察組患者門靜脈主干、門靜脈左支和門靜脈右支CT值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者CT值比較

2.2兩組患者信噪比情況比較:觀察組患者SNR與CNR信噪比情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者信噪比情況比較

2.3兩組患者圖像成像質(zhì)量比較:觀察組患者圖像評(píng)分高的例數(shù)較對(duì)照組多，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者圖像成像質(zhì)量比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%，略高于對(duì)照組的6.7%，比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，CTPV掃描在門靜脈高壓等方面診療中得到廣泛應(yīng)用，且得益于門靜脈CT檢查非侵入式的優(yōu)點(diǎn)，并且隨著肝、膽等器官癌癥發(fā)病率的逐年上升，臨床上對(duì)CTPV的使用需求日益上升，進(jìn)而CTPV所必須的對(duì)比劑譬如碘對(duì)比劑等也隨之得到廣泛的應(yīng)用，使CTPV在臨床醫(yī)師診斷及治療門靜脈疾病方面作用愈加顯著，高對(duì)比劑濃度可以維持血管內(nèi)碘劑的濃度，繼而提高圖像成像質(zhì)量，但臨床報(bào)道顯示，高對(duì)比劑濃度會(huì)帶來(lái)高滲透壓[4,5]，導(dǎo)致對(duì)比劑外滲并加大對(duì)腎小管內(nèi)皮的損傷，在診斷門靜脈疾病時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體其他器官產(chǎn)生損傷[6,7]。因此，降低對(duì)機(jī)體損傷的同時(shí)提高成像質(zhì)量成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。理論研究結(jié)果證實(shí)[8]，單位時(shí)間及體積內(nèi)碘在門靜脈血管所流過(guò)的總量(即碘流率)是最本質(zhì)的影響門靜脈強(qiáng)化程度的因素。在正常情況下，門靜脈血流的兩個(gè)主要來(lái)源為腸系膜上靜脈和脾靜脈，對(duì)比劑注射流率的增加不會(huì)明顯提高靜脈內(nèi)的碘流率。夏振營(yíng)等[9]使用不同碘對(duì)比劑濃度對(duì)患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，研究結(jié)果指出，單位時(shí)間血管腔內(nèi)的碘流量是影響血管強(qiáng)化程度的主要因素。使用高濃度碘對(duì)比劑能夠得到更為清晰且邊緣銳利的圖像，利于臨床醫(yī)師對(duì)疾病的診斷判斷。王威等[10]使用不同濃度對(duì)比劑對(duì)患者門靜脈進(jìn)行掃描，結(jié)果指出，高濃度組圖像質(zhì)量合格率和優(yōu)秀率分別為96.1%和84.3%，顯著高于低濃度組的84.6%和71.2%，提示對(duì)患者進(jìn)行門靜脈CT掃描時(shí)，增加對(duì)比劑濃度能夠顯著提高圖像成像質(zhì)量，提高檢查成功率。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用較高對(duì)比劑濃度患者的門靜脈主干、門靜脈左支以及門靜脈右支CT值均高于對(duì)照組，提示高的對(duì)比劑濃度能夠顯著提高CTPV的CT值，提高醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性。與上述等的研究結(jié)果具有較好的一致性。兩組患者的CTPV的信噪比結(jié)果比較顯示，觀察組患者SNR與CNR信噪比情況與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著差異。分析原因可能為本研究使用的自動(dòng)管電流技術(shù)將噪聲指數(shù)設(shè)定為恒定值，可能對(duì)最終成像的信噪比產(chǎn)生影響。CTPV掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生一束連續(xù)的X線束，X線束在體內(nèi)的散射以康普頓散射為主，吸收以光電吸收為主，在X線束進(jìn)入機(jī)體時(shí)，低kV射線會(huì)率先被機(jī)體皮膚及靠近皮膚的空氣吸收，射線束平均能量因此上升而硬化，其產(chǎn)生的線束硬化偽影會(huì)影響臨床醫(yī)師的判讀，為降低其對(duì)判讀準(zhǔn)確性的影響，目前臨床上使用的唯一方法即為增加對(duì)比劑濃度而提高檢測(cè)位置與周圍組織的對(duì)比度。圖像成像質(zhì)量比較顯示，較大劑量的對(duì)比劑濃度會(huì)提高CTPV的成像質(zhì)量。觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異不顯著，提示增加對(duì)比劑濃度不會(huì)顯著提高患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)，臨床上需要提高對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生的重視，患者在檢查結(jié)束后應(yīng)在觀察室留觀30min，并囑托患者盡量多飲用水，以提高對(duì)比劑的排泄速率，最大程度降低對(duì)比劑對(duì)患者機(jī)體的損傷。本研究不足之處在于只選擇了兩個(gè)對(duì)比劑濃度進(jìn)行研究，高對(duì)比劑濃度組在成像方面顯著高于低對(duì)比劑濃度組，提示是否存在一個(gè)中間值，能在盡可能低的對(duì)比劑濃度下保持成像清晰，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，使用高濃度對(duì)比劑行CTPV成像可有效提高圖像的成像質(zhì)量，并且不會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。