趙 慧,周忠啟

(1.青島大學(xué)附屬第十一臨床學(xué)院/山東省臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276000 2.青島大學(xué)附屬第十一臨床學(xué)院腎內(nèi)科，山東 臨沂 276000)

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)相關(guān)腹膜炎是PD患者最常見的并發(fā)癥，其能夠顯著增加PD患者住院率和病死率，也是導(dǎo)致PD失敗、改為血液透析的主要原因[1]。因此，明確診斷和及時治療對改善PD患者生活質(zhì)量，維持PD治療具有十分重要的臨床意義。血清淀粉樣蛋白 A(Serum amyloid A，SAA)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，越來越多的證據(jù)表明，在機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、炎癥和免疫相關(guān)等損傷后，血清SAA水平迅速升高，且其對臨床多種疾病的早期診斷、危險評估、療效觀察及預(yù)后評價均具有重要臨床價值。近年來，隨著對SAA基因調(diào)控、蛋白結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能研究的深入，發(fā)現(xiàn)SAA也參與其他疾病過程[2]。PD相關(guān)性腹膜炎是一種較特殊表現(xiàn)的細(xì)菌性腹腔感染疾病，但SAA對PD相關(guān)性腹膜炎的診斷和療效評估尚不清楚。故本文擬探討SAA對PD相關(guān)性腹膜炎的臨床診斷和療效評估價值。

1 資料與方法

1.1疾病組入選標(biāo)準(zhǔn):本研究納入青島大學(xué)附屬第十一臨床學(xué)院、臨沂市中心醫(yī)院及周邊醫(yī)院腹膜透析中心的PD相關(guān)性腹膜炎患者，采血后使用相同的設(shè)備和試劑進(jìn)行檢測。PD相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為：①腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計數(shù)超過100×106/L，其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá) 50%以上；③透出液微生物培養(yǎng)陽性。符合其中兩項即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的感染；②合并肝硬化患者；③合并腫瘤患者；④合并結(jié)核性腹水；⑤腹腔臟器破裂或穿孔所致彌漫性腹膜炎；⑥患有精神病不合作者。本研究納入診斷明確的PD相關(guān)性腹膜炎患者68例，其中男38例，女30例；年齡38～72歲。另設(shè)無PD相關(guān)性腹膜炎的維持性PD患者30例，男14例，女16例；年齡36～70歲。所有研究對象均知情并簽署知情同意書，該研究取得臨沂市中心醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2一般資料收集和治療:收集所有研究對象的病史和臨床資料，包括治療前和治療后；治療方案按照腹膜透析相關(guān)感染的防治指南和患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實驗綜合評估進(jìn)行綜合決定[4]。

1.3療效評估標(biāo)準(zhǔn):治愈：合理抗生素治療2～3周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹透液轉(zhuǎn)清亮，透出液白細(xì)胞下降至正常水平。持續(xù)感染：經(jīng)合理足療程抗生素治療，腹膜炎癥狀有改善，但未治愈，腹透液未完全轉(zhuǎn)清亮，腹透液白細(xì)胞下降，但仍高于正常水平。治療失?。罕憩F(xiàn)為難治性腹膜炎，或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，需臨時或永久性轉(zhuǎn)血透治療，或需要拔除透析管。腹膜炎引起的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡。

1.4血清SAA水平檢測:分別于治療前和治療后空腹采集靜脈血4mL，3000r/min離心10min，獲取血清，凍存于-80℃。使用ELISA試劑盒(DY3019-05，美國R&D公司)檢測血清SAA水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；分類資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線分析SAA對早期診斷的敏感性和特異性。所有假設(shè)檢驗置信水平均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較分析:與無PD相關(guān)性腹膜炎患者相比，PD相關(guān)性腹膜炎患者高血壓和糖尿病比率顯著升高，血清鐵蛋白、CRP、尿酸水平及血白蛋白顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；血紅蛋白和血白蛋白顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組間年齡、性別、BMI和透析齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及臨床指標(biāo)的比較

2.2兩組治療前血清SAA檢測水平比較:與無PD相關(guān)性腹膜炎患者相比，PD相關(guān)性腹膜炎患者的血清SAA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見圖1。

圖1 治療前兩組患者血清SAA檢測水平比較

2.3血清SAA對診斷PD相關(guān)性腹膜炎的敏感性及特異性:SAA預(yù)測PD相關(guān)性腹膜炎的AUC為0.876(95% CI:0.790～0.895)，對診斷PD相關(guān)性腹膜炎的敏感性為89.32%，特異性為78.89%。

2.4臨床癥狀不典型PD相關(guān)性腹膜炎患者SAA水平:通過臨床資料分析，本研究有12例臨床癥狀不典型的PD相關(guān)性腹膜炎患者，研究發(fā)現(xiàn)，該組患者的血清SAA水平亦顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見圖2。

圖2 臨床癥狀不典型PD相關(guān)性腹膜炎患者SAA水平

2.5不同療效PD相關(guān)性腹膜炎患者治療前后血清SAA水平變化:本研究納入的68名腹膜炎患者中，治愈54例，持續(xù)感染8例，6例治療失敗。治愈組患者血清SAA水平顯著降低，持續(xù)感染組患者亦顯著降低，但未降至正常以下，而治療失敗組則持續(xù)高表達(dá)，見圖3。

圖3 不同療效PD相關(guān)性腹膜炎患者治療前后血清SAA水平比較

3 討 論

PD具有保護(hù)殘余腎功能、操作簡便、經(jīng)濟(jì)成本低以及不脫離社會等優(yōu)越性，是終末期腎臟病(ESRD)患者經(jīng)濟(jì)、安全且有效的腎臟替代治療方式。但PD相關(guān)性腹膜炎仍然是PD患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致PD失敗，甚至死亡的主要原因[5]。越來越多的證據(jù)表明，精確的診斷和及時有效的治療是改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減輕社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要策略。但目前診斷PD相關(guān)性腹膜炎多是出現(xiàn)了臨床癥狀以及感染指標(biāo)升高，具有顯著的滯后性，因此PD相關(guān)性腹膜炎的及時預(yù)測和準(zhǔn)確診斷具有重要意義。

SAA是一種主要由肝細(xì)胞分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時，可在短時間內(nèi)迅速升高約1000倍，是目前臨床上特異性和敏感性較好的炎癥標(biāo)志物，還具有易獲得、價格低廉、檢測方便和重復(fù)性好等優(yōu)勢，在感染性疾病、心血管疾病、腫瘤和自身免疫性疾病的預(yù)后評估中越來越受到重視。但其能否準(zhǔn)確診斷PD相關(guān)性腹膜炎尚不明確。本研究擬探討SAA對PD相關(guān)性腹膜炎的臨床價值，為臨床診療提供一定的理論依據(jù)。

本研究顯示，與無PD相關(guān)性腹膜炎患者相比，PD相關(guān)性腹膜炎患者的血清SAA水平顯著升高，進(jìn)一步研究顯示，SAA對診斷PD相關(guān)性腹膜炎的敏感性為89.32%，特異性為78.89%。這與藍(lán)顯明等[6]的研究相一致，他們研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)腹膜炎患者血清中SAA水平亦顯著升高，診斷敏感性為88.55%，且優(yōu)于降鈣素原。此外，SAA在多種病因?qū)е碌母鼓ぱ字芯哂兄匾呐R床意義，包括膿毒血癥患者[7]。這些證據(jù)均表明血清SAA可以作為精確診斷PD相關(guān)性腹膜炎的重要臨床指標(biāo)。

此外，隨著人口老齡化和各種耐藥菌的出現(xiàn)，臨床癥狀千差萬別，如何精準(zhǔn)診斷成為臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究則發(fā)現(xiàn)，有部分合并PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的老年患者，由于抵抗力低下或耐藥菌的出現(xiàn)，其臨床癥狀不典型，炎癥指標(biāo)不升高，對臨床診療不利，而作為一種敏感的炎癥指標(biāo)，SAA水平可能為該人群患者的精準(zhǔn)診斷提供依據(jù)。雖然本研究首次探討了SAA在PD相關(guān)性腹膜炎中的價值，但仍需長時間，大樣本的臨床證據(jù)證明。

除對精確診斷具有重要意義外，本研究還發(fā)現(xiàn)，SAA對PD相關(guān)性腹膜炎的療效評估亦有重要作用，本研究顯示，治愈組患者經(jīng)治療后血清SAA水平顯著降低，持續(xù)感染組患者亦顯著降低，但未降至正常以下，而治療失敗組則持續(xù)高表達(dá)，這與Lannergard等[8]研究相一致，即治療有效后，患者血清SAA水平顯著降低，且早于C反應(yīng)蛋白[9]，因此，SAA水平能夠評價PD相關(guān)性腹膜炎患者治療效果，當(dāng)SAA呈現(xiàn)明顯下降時，表明患者治療有效。

總之，由于SAA水平升高或下降能及時敏感的反映疾病病情，因此，臨床可根據(jù)血清SAA水平指導(dǎo)診療。