王海波，游文良

(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

自發(fā)性腦出血是促進(jìn)腦血管疾病，其發(fā)病率占全部腦卒中的10%～15%，急性期病死率高達(dá)30%～40%[1]。腦出血以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，外側(cè)裂入路手術(shù)是治療基底節(jié)腦出血的最佳手術(shù)入路選擇，可獲得良好療效[2,3]?！赌X出血后腦水腫管理專家共識(shí)》[4]明確指出，腦水腫是導(dǎo)致腦出血后“二次腦損傷”的最重要原因，加強(qiáng)腦出血后腦水腫管理對(duì)提高腦出血后腦水腫救治效果具有重要意義。此外，基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase - 9，MMP-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuronal-specific enolase，NSE)被證實(shí)在腦出血患者血清中明顯升高，可反映患者的病情變化及神經(jīng)功能缺損程度[5]。但水腫體積、血清MMP-9、NSE與基底節(jié)腦出血外側(cè)裂入路手術(shù)療效的關(guān)系尚無研究報(bào)道，本研究嘗試對(duì)此進(jìn)行探究，并分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年5月至2020年8月我院收治的150例基底節(jié)腦出血患者作為研究對(duì)象，其中女53例，男97例；年齡44～75歲，平均(59.38±6.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT檢查明確為基底節(jié)區(qū)出血；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6h；③首次發(fā)?。虎軣o腦梗死病史、頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷史及手術(shù)史；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)深昏迷患者；②繼發(fā)性腦出血患者；③惡性腫瘤患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤潛在動(dòng)脈瘤或血管畸形患者；⑥嚴(yán)重感染性疾病患者；⑦自身免疫性疾病患者；⑧嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或過度肥胖患者；⑨伴有其他臟器功能損傷者。

1.2方法:外側(cè)裂入路手術(shù)方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)行氣管插管全麻，麻醉起效后于患側(cè)常規(guī)行額顳開顱，切開硬腦膜，暴露外側(cè)裂，于外側(cè)裂銳性分離蛛網(wǎng)膜，經(jīng)外側(cè)裂池釋放腦脊液，以側(cè)裂點(diǎn)自然間隙為中心將外側(cè)裂分離(注意保護(hù)額顳葉)，隨后向兩側(cè)牽拉額顳葉，將島葉切開后進(jìn)入血腫腔，采用吸引器盡量將血腫抽吸干凈，若存在活動(dòng)性出血，可行電凝止血，并將止血材料覆蓋于血腫腔，減張水密縫合硬腦膜，常規(guī)留置引流管，縫合切口。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。指標(biāo)測(cè)定方法：分別于治療前、治療后當(dāng)天采集患者外周靜脈血3mL，以3500r/min轉(zhuǎn)速、10cm半徑離心處理5min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清MMP-9水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司，采用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)血清NSE水平，試劑盒購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，檢測(cè)操作均由專業(yè)檢測(cè)師嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。并于治療前、治療后當(dāng)天行頭顱CT檢查，采用Brilliance 64排螺旋CT機(jī)(購(gòu)自荷蘭皇家飛利浦電子公司)，測(cè)定血腫體積，形狀規(guī)則的血腫體積采用多田氏公式計(jì)算，血腫體積=A(血腫最大層面最大直徑)×B(血腫最大層面中與A垂直的直徑)×C(血腫出現(xiàn)的層面數(shù)×層寬)×π/6；形狀不規(guī)則的血腫體積，采用血腫體積=0.33×A×B×C方法計(jì)算，總病灶體積(包括血腫及水腫體積)同樣采取上述方法計(jì)算，血腫周圍相對(duì)水腫體積(relative Perihermatomal edema volume，rPHE)=(總病灶體積-血腫體積)/血腫體積。

1.3觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療效果，比較兩組臨床資料、治療前后rPHE及血清MMP-9、NSE水平，臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、合并癥(糖尿病、高脂血癥、冠心病)、治療前神經(jīng)功能、血腫體積、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。治療后當(dāng)天評(píng)估療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：有效：血腫清除率、骨瓣復(fù)位率>75%，意識(shí)清晰，肢體功能恢復(fù)良好，或有輕度肢體功能障礙；無效：血腫清除率、骨瓣復(fù)位率均≤75%，有認(rèn)知功能和肢體功能障礙；將有效患者納入有效組，無效患者納入無效組。BMI評(píng)估：低于18.5kg/m2為過輕，18.5～23.9kg/m2為正常，24.0～27.9kg/m2為過重，28.0～32.0kg/m2為肥胖，高于32kg/m2非常肥胖。本研究采用的飲酒定義為：每日飲白酒≥2兩或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次；吸煙定義為：每天抽煙≥1支，連續(xù)吸煙時(shí)間>6月。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]評(píng)估治療前神經(jīng)功能，分值0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能越差。②分析治療前rPHE、血清MMP-9、NSE與患者神經(jīng)功能(NHISS評(píng)分)的相關(guān)性。③分析手術(shù)療效的影響因素。④治療后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后情況，采用Rankin修訂量表評(píng)分(menopause Rating Scale，mRS)[9]評(píng)估預(yù)后，mRS分值范圍0～6分，分值越高表示預(yù)后越差，mRS評(píng)分<3分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良，比較不同預(yù)后患者手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平。⑤分析手術(shù)治療后rPHE、血清MMP-9、NSE預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下面積(Area under the curve，AUC)、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測(cè)方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料、rPHE及血清MMP-9、NSE水平:本組共150例基底節(jié)腦出血患者，經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療后，有效組患者127例，無效組患者23例。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療前NIHSS評(píng)分、血腫體積、治療前后rPHE及血清MMP-9、NSE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料 rPHE及血清MMP-9 NSE水平比較

圖1 rPHE與NHISS評(píng)分的相關(guān)性

圖2 血清MMP-9與NHISS評(píng)分的相關(guān)性

圖3 血清NSE與NHISS評(píng)分的相關(guān)性

2.2rPHE、血清MMP-9、NSE與NHISS評(píng)分的相關(guān)性:經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，治療前rPHE與基底節(jié)腦出血患者NHISS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，血清MMP-9、NSE水平與NHISS評(píng)分呈正相關(guān)(r=-0.635、0.560、0.534，P<0.05)。見圖1～3。

2.3手術(shù)療效的影響因素:以基底節(jié)腦出血患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為因變量(有效賦值0，無效賦值1)，將治療前NIHSS評(píng)分、血腫體積、rPHE及血清MMP-9、NSE水平作為自變量，納入Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分≥均值患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為無效的風(fēng)險(xiǎn)可能是NIHSS評(píng)分<均值患者的4.403倍，血腫體積≥均值患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為無效的風(fēng)險(xiǎn)可能是血腫體積<均值患者的5.496倍，rPHE≥均值患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為無效的風(fēng)險(xiǎn)可能是rPHE<均值患者的0.471倍，血清MMP-9≥均值患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為無效的風(fēng)險(xiǎn)可能是血清MMP-9<均值患者的3.568倍，血清NSE≥均值患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果為無效的風(fēng)險(xiǎn)可能是血清NSE<均值患者的3.423倍(P<0.05)。見表2。

表2 基底節(jié)腦出血患者外側(cè)裂入路手術(shù)治療效果的影響因素分析

2.4不同預(yù)后患者手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平:治療后隨訪3個(gè)月，預(yù)后良好患者120例，預(yù)后不良患者30例。經(jīng)t檢驗(yàn)，預(yù)后良好患者手術(shù)治療后rPHE較預(yù)后不良患者高，血清MMP-9、NSE水平較預(yù)后不良患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9 NSE水平比較

2.5rPHE及血清MMP-9、NSE預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值:不同預(yù)后患者手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平，繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示，手術(shù)治療后rPHE、血清MMP-9、NSE預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC均>0.7，其中血清NSE預(yù)測(cè)的AUC最大，為0.822，最佳預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為76.67%、83.33%。見表4、圖4。

表4 手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9 NSE水平預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值分析

圖4 手術(shù)治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

rPHE是血腫周圍絕對(duì)水腫體積與血腫體積的比值，能更準(zhǔn)確反映血腫周圍水腫體積與血腫的關(guān)系[10]。本研究通過對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)提示rPHE變化可能與患者神經(jīng)功能缺損程度及外側(cè)裂入路手術(shù)療效有關(guān)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，rPHE是基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[11]。一定程度上支持本研究結(jié)果。血腫周圍水腫的形成主要繼發(fā)于血腫擴(kuò)大致血-腦屏障破壞，在基底節(jié)腦出血發(fā)病早期，血腫逐漸增加，對(duì)血腦屏障的損害隨之加重，受滲透壓改變的影響，血漿逐漸滲透到組織間隙，導(dǎo)致血腫周圍水腫的出現(xiàn)，擴(kuò)大的血腫可能模糊了圍繞在周邊的水腫的輪廓，測(cè)得的絕對(duì)水腫體積越大，意味著有越小的血腫擴(kuò)大，即rPHE越大血腫體積越小，血腫體積越小，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度越低，越能獲得更佳手術(shù)治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、NSE水平不僅能反映患者神經(jīng)功能缺損程度，還與手術(shù)療效顯著相關(guān)。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的主要成員，其被證實(shí)是一種炎癥反應(yīng)的下游產(chǎn)物，具有促進(jìn)膠原纖維分解的作用，為細(xì)胞炎癥性因子的擴(kuò)散提供基礎(chǔ)，其水平升高可加劇神經(jīng)鞘膜組織損傷及神經(jīng)電沖動(dòng)傳遞完整性破壞[12]。NSE是一種二聚體酶，主要表達(dá)于神經(jīng)纖維線粒體或神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)，腦出血可破壞腦細(xì)胞膜及神經(jīng)纖維膜的完整性，導(dǎo)致大量NSE被釋放，并透過受損血腦屏障進(jìn)入血液系統(tǒng)，其水平升高提示神經(jīng)細(xì)胞受損加重，是反映腦組織實(shí)質(zhì)性損傷的敏感性指標(biāo)[13]。由此可見，血清MMP-9、NSE水平越高，腦出血導(dǎo)致的腦組織損傷越嚴(yán)重，患者神經(jīng)功能越差，越難取得理想治療效果。且rPHE、血清MMP-9、NSE水平與患者NHISS評(píng)分間均存在良好線性關(guān)系，提示三指標(biāo)可能相互影響，共同參與神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展。

本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后rPHE、血清MMP-9、NSE在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面均具有良好效能，其中血清NSE預(yù)測(cè)的AUC最大，可為臨床判斷患者疾病轉(zhuǎn)歸情況提高更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參考。筆者認(rèn)為，rPHE主要從形態(tài)學(xué)方面反映基底節(jié)腦出血病理變化情況，而MMP-9、NSE可從分子生物學(xué)方面反映患者病理變化，且MMP-9與NSE的病理生理機(jī)制存在一定差異，其中MMP-9主要反映炎癥方面變化，而NSE可直接反映腦細(xì)胞膜及神經(jīng)纖維膜損傷情況，相比較而言，NSE能更準(zhǔn)確、更直接反映基底節(jié)腦出血患者病理生理變化，因此其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的效能最佳。

綜上可知，rPHE、血清MMP-9、NSE均為基底節(jié)腦出血外側(cè)裂入路手術(shù)的療效的影響因素，術(shù)后早期明確各指標(biāo)水平可輔助臨床預(yù)測(cè)患者預(yù)后，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。