王芳 范怡冰 張云霞

子宮肌瘤是女性生殖器官常見良性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛、盆腔壓迫等，嚴重影響女性身心健康與生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)在去除病灶的同時，能夠最大限度地保留生殖系統(tǒng)正常生理解剖結(jié)構(gòu)[2]。但手術(shù)難度較大，應激反應嚴重，同時伴有復發(fā)、發(fā)生并發(fā)癥的風險，對患者自我管理能力是一個極大的考驗，如何實施有效的健康教育、以促進患者健康行為方式的養(yǎng)成，一直是醫(yī)護工作者關(guān)注的焦點[3]。思維導圖是一種發(fā)散性思維，采用圖文并重的形式，直觀展現(xiàn)教育內(nèi)容的層級結(jié)構(gòu)與隸屬關(guān)系，能夠為受眾提供明確的路徑指引和信息支持[4-5]。本研究以知信行為切入點，分析思維導圖式健康教育在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月常熟市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)出院患者90例，按照組間基線資料匹配的原則分為觀察組和對照組，每組45例。其中觀察組中途退出或隨訪脫落共計2例，對照組中途退出或隨訪脫落共計3例，最終實際納入85例。年齡37~64歲；病程2~6年；子宮肌瘤大小在3.5~7.6 cm間，平均4.54±1.32 cm；兩組年齡、病程、肌瘤直徑、肌瘤分布、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)常熟市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（20190215）。

1.2 納入與排除條件

均符合謝幸等《婦產(chǎn)科學》第9版[6]子宮肌瘤診斷標準，且經(jīng)臨床癥狀、B超、術(shù)后病理檢查確診；有明確的手術(shù)指征，且行擇期手術(shù)治療者；有正常溝通交流理解能力者；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除合并精神疾病或認知功能障礙；既往生殖系統(tǒng)手術(shù)史；合并心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜乐芈犃φ系K、視力障礙。剔除因自身原因中途退出；因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥中斷研究；因資料缺失影響療效評估。

1.3 護理方法

給予本組腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者相同的健康教育，即參照相關(guān)文獻[7-8]編制《腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育手冊》，包括子宮肌瘤基本知識、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)知識、自我管理相關(guān)知識，并制成紙質(zhì)版、電子版及音視頻資料。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方法，包括發(fā)放手冊、集中宣教（共2次，60~90 min/次）、個體指導（每名患者單獨指導至少15~30 min）、微信教育（將電子版及音視頻資料推送到微信群）、隨訪管理（電話、微信）等。

1.3.2 觀察組 在以上措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用基于思維導圖的健康教育。①組建健康教育小組：包括手術(shù)醫(yī)師1名、護士長1名、?？谱o士5名、同伴教育者5名、患者家屬若干名，組織學習《腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育手冊》、思維導圖、知信行、微信教育、同伴支持等相關(guān)知識（學習時間1周，下午15：00-17：00），醫(yī)師、護士長、專科護士考核合格后（理論、操作均>90分）方可參與本次研究。②編制健康教育思維導圖：圍繞本次研究重點（知識、信念、行為），查閱國內(nèi)外文獻資料，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學支持的腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者健康教育證據(jù)。以“知信行”為關(guān)鍵詞，向外發(fā)散健康相關(guān)知識、健康信念、健康行為3個1級分支11個2級分支，對疾病知識、手術(shù)知識、管理知識3個2級分支繼續(xù)發(fā)散為11個3級分支，形成一個有明確層級結(jié)構(gòu)、隸屬關(guān)系的《腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育思維導圖》。見圖1。③健康教育：圍繞健康相關(guān)知識、健康信念、健康行為3個1級支，組織標準化病人（?？谱o士）拍攝5個主題視頻（10~15 min/個），包括情景演示、語音講解、文字說明、背景音樂等。發(fā)放思維導圖，詳細說明思維導圖形成過程、各分支內(nèi)容（要求患者手機錄音），將思維導圖懸掛在床旁顯著位置。組建微信群，要求43例患者實名加入（健康教育小組成員同時加入），將健康教育手冊、思維導圖、5個主題視頻推送到群中，要求患者認真觀看。指定1名護士專職管理微信群，設(shè)置話題組織患者互動。構(gòu)建社會支持系統(tǒng)（招募同伴教育者、開展家屬同步教育），在專科護士指導下，圍繞思維導圖開展主題教育活動。

圖1 子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育思維導圖

1.4 觀察指標

教育前，隨訪6個月，觀察兩組健康相關(guān)知識、健康信念、生活質(zhì)量。隨訪6個月，比較兩組健康行為執(zhí)行率。

（1）健康相關(guān)知識：根據(jù)《子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育手冊》編制健康教育相關(guān)知識問卷，包括疾病知識（3條目）、手術(shù)知識（3條目）、管理知識（5條目）等3維度共11條目，每個條目賦值1~5分，總分5~55分，分值越高，健康相關(guān)知識掌握越好。量表經(jīng)3位專家3次校正并通過預調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.874。

（2）健康信念：采用健康促進策略量表（SUPPH）[9]進行測評，包括自我減壓（10條目）、正性態(tài)度（15條目）、自我決策（4條目）3維度共29個條目，每個條目賦值1~5分，總分29~145分，分值越高，健康信念水平越高。量表Cronbach’sα=0.865，本次重測Cronbach’s α=0.857。

（3）健康行為：根據(jù)《子宮肌瘤手術(shù)患者信知信健康教育手冊》，比較兩組心理調(diào)節(jié)、遵醫(yī)用藥、規(guī)范飲食、康復運動、定期復查執(zhí)行率。

（4）生活質(zhì)量：采用Spies JB等子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（UFS-QOL）[10]中健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷進行測評，包括對疾病的顧慮（5條目）、活動受限（7條目）、精力/心情（7條目）、生活失控（5條目）、自我關(guān)注（3條目）、性功能（2條目）等6維度共29個條目，每個條目賦值1~5分，每個維度根據(jù)比例換算為0~100，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表Crombach’sα=0.912，本次重測Crombach’sα=0.964。

1.5 質(zhì)量控制

為保證評估的公允性，指定未參與本次研究的3名專科護士（副主任護師資格）負責各問卷的調(diào)查評估，取3名護士評估平均結(jié)果為最終評判標準。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康相關(guān)知識評分比較

教育前，兩組子宮肌瘤手術(shù)患者疾病知識、手術(shù)知識、管理知識、健康相關(guān)知識總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪6個月，觀察組疾病知識、手術(shù)知識、管理知識、健康相關(guān)知識總分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組子宮肌瘤手術(shù)患者教育前后健康相關(guān)知識評分比較（分）

2.2 兩組患者健康信念評分比較

教育前，兩組子宮肌瘤手術(shù)患者自我減壓、正性態(tài)度、自我決策、健康信念總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪6個月，觀察組自我減壓、正性態(tài)度、自我決策、健康信念總分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組子宮肌瘤手術(shù)患者教育前后健康信念評分比較（分）

2.3 兩組患者健康行為執(zhí)行情況比較

觀察組子宮肌瘤手術(shù)患者心理調(diào)節(jié)、遵醫(yī)用藥、規(guī)范飲食、康復運動執(zhí)行情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組子宮肌瘤手術(shù)患者健康行為執(zhí)行情況比較（例）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

教育前，兩組子宮肌瘤手術(shù)患者對疾病的顧慮等評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪6個月，觀察組對疾病的顧慮、活動受限、心情與精力、自我關(guān)注、性功能、生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組子宮肌瘤手術(shù)患者健康教育前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

子宮是女性的根，是維系女性生理特征的主要器官。罹患子宮肌瘤對女性而言屬于一種重大負性生活事件，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)盡管能夠保留患者生育功能，但手術(shù)創(chuàng)傷、子宮瘢痕、術(shù)后并發(fā)癥等，均會加劇患者痛苦體驗，導致自我形象紊亂、自我管理能力低下，不利于患者術(shù)后康復[11]。腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)后自我管理是一個較為復雜、專業(yè)性強的項目，常規(guī)發(fā)放手冊、集中或個體指導、隨訪管理等護理干預措施，效果并不十分理想。

思維導圖作為一種發(fā)散性思維工具，采用圖表框架結(jié)構(gòu)，將復雜、專業(yè)的教育內(nèi)容，轉(zhuǎn)換為一個有高度組織邏輯關(guān)系的結(jié)構(gòu)圖，輔以圖像、顏色、線條的標識，能直觀展現(xiàn)不同層級結(jié)構(gòu)的隸屬關(guān)系。突出主題，保證關(guān)鍵信息的識別，避免分支結(jié)構(gòu)的遺漏，保證健康教育內(nèi)容的完整性[12-13]。使用圖像、顏色、線條等工具，按照內(nèi)在關(guān)聯(lián)將教育內(nèi)容構(gòu)建一種可視化的語義網(wǎng)絡，將線型語言邏輯思維轉(zhuǎn)化為層級結(jié)構(gòu)分明的空間圖形，能有效彌補語言思考表達的單一性與線性不足[14]。李思等[15]研究報道，思維導圖健康教育能夠提高腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者（48例）健康知識水平。本文研究中，以“知信行”為關(guān)鍵詞，編制包括3個1級分支、11個2級分支、11個3級分支的“腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者知信行健康教育思維導圖”，實施思維導圖介紹、主題教育、微信教育、同伴教育、家屬同步教育等多元化教育手段。通過比較兩組疾病知識、手術(shù)知識、管理知識、健康相關(guān)知識，所得結(jié)論也支持上述文獻觀點。

“知”“信”“行”是人類行為改變的3個階段，知識是構(gòu)建健康信念的基礎(chǔ)，健康信念與積極態(tài)度是形成健康行為的源動力[16-17]。思維導圖也稱心智圖，圖表樹狀結(jié)構(gòu)圖利于開發(fā)利用人體左右腦，拓展思維寬度，符合“全腦思維”教育理念[18-19]?？梢暬恼Z義網(wǎng)絡，也能夠豐富思維的語境，促進發(fā)散思維，為深度理解記憶創(chuàng)造“紅利”[20-21]。微信是時下人們不可或缺的交流工具，“碎片化”的傳播特質(zhì)也符合當下人們快節(jié)奏的閱讀習慣，達到持續(xù)干預“潛移默化”的效果[22-23]。同伴支持的“朋輩效應”與“榜樣效應”，能激發(fā)患者向上“攀比行為”的養(yǎng)成[24]。家屬獨有的“強權(quán)”與“命令”手段，可實現(xiàn)醫(yī)護人員無法達成的監(jiān)管效果。索欣等[25]研究報道，基于微信主導的思維導圖健康教育能夠增強高熱驚厥患兒家長預防知信行水平。本研究中，實驗組自我減壓、正性態(tài)度、自我決策、健康信念總分、以及心理調(diào)節(jié)、遵醫(yī)用藥、規(guī)范飲食、康復運動執(zhí)行率均高于對照組，這也是實驗組子宮肌瘤手術(shù)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

本研究結(jié)果表明，基于思維導圖的健康教育應用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者中，能夠提高其健康相關(guān)知識水平，促進健康信念及健康行為的養(yǎng)成，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。需要指出的是，思維導圖健康教育是一個系統(tǒng)化的工程，本研究中微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督等具體教育方式尚未完全展開，同時也未對子宮肌瘤術(shù)后患者知信行水平進行動態(tài)分析，這均是后續(xù)研究中需要進一步完善的地方。