楊琦清 李艷芬 張春花 張意輝 周利丹

缺血性腦卒中是指顱內(nèi)頸動脈及椎動脈等供血動脈狹窄或閉塞導致腦供血不足，促使腦組織壞死而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失的一種腦損傷疾病[1]。臨床多表現(xiàn)為面癱、語言不清、口角歪斜等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)意識及感覺障礙，甚至危及生命[2]。多數(shù)患者伴有活動能力下降或喪失、偏癱、運動性失語、認知障礙等癥狀，給家庭及社會帶來沉重負擔，嚴重影響患者生命質(zhì)量[3-4]。隨著護理學科的發(fā)展，臨床護理目的不應(yīng)局限于延續(xù)缺血性腦卒中患者生命，還應(yīng)為患者提供護理知識及技能指導，提升疾病自我管理能力，改善生命質(zhì)量[5]。有研究將疾病管理臨床護理路徑應(yīng)用于高血壓患者護理中，證實可有效提升患者疾病認知及自我管理技能，改善患者康復(fù)狀態(tài)及生活質(zhì)量[6]?；诖耍狙芯刻接懠膊」芾砼R床路徑在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年6月醫(yī)院收治的120例缺血性腦卒中患者為研究對象，納入條件：經(jīng)CT、MRI確診為缺血性腦卒中；無語言、聽力障礙者：年齡≥18歲；自愿參加并簽署同意書。排除條件：腦出血患者；合并惡性腫瘤、聽力障礙，伴有腦卒中病史；不配合研究者。按照兩組基礎(chǔ)資料匹配的原則將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男32例，女28例；年齡：20~75歲，平均47.32±5.61歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，高脂血癥20例，糖尿病22例。對照組男30例，女30例；年齡：20~74歲，平均48.81±5.73歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，高脂血癥18例，糖尿病22例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

對照組患者實施常規(guī)護理，由責任護士為患者發(fā)放健康教育手冊，做好飲食指導、環(huán)境護理、藥物指導、出院指導、康復(fù)鍛煉指導等。觀察組實施疾病管理臨床路徑干預(yù)，具體操作方法如下：

1.2.1 建立護理小組 由護理專家1名、主治醫(yī)師1名、護士長1名、主管護師2名、責任護士6名組成，明確組內(nèi)成員工作職責，其中主治醫(yī)師負責診療工作，護士長及主管護師負責護理干預(yù)質(zhì)控，責任護士負責護理方案實施及資料收集。由護理專家對小組其他成員進行臨床案例分析、健康管理理念、護理理論知識、實踐操作技能等培訓，培訓完成后經(jīng)統(tǒng)一考核方可正式加入該小組。

1.2.2 制訂疾病管理臨床路徑方案 小組成員回顧性調(diào)查既往臨床護理問題，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗、疾病特點、臨床表現(xiàn)及基本資料等，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，以缺血性腦卒中疾病管理為循證依據(jù)，組員以會議討論形式制定疾病管理臨床路徑計劃，護理專家采用德爾菲法向院外缺血性腦卒中疾病管理專家征詢2輪意見，護理專家依據(jù)專家建議剔除或修改疾病管理臨床路徑內(nèi)容，最終確定疾病管理臨床路徑方案。將該方案打印發(fā)放至病區(qū)護理人員，依據(jù)干預(yù)方案明確護士職責，將責任落實到個人，責任護士為患者實施疾病管理臨床路徑方案，具體內(nèi)容見表1。

表1 缺血性腦卒中疾病管理臨床路徑方案實施

1.3 觀察指標

（1）疾病管理行為水平：采用疾病自我管理行為量表（CSMS）[7]，該量表包括日常生活管理、情緒知識管理、疾病管理3個維度，共27個條目，每個條目1~4分，總分27~108分，評分越高代表患者自我管理行為水平越高。

（2）再入院率：采用隨訪形式調(diào)查兩組再入院情況，包含復(fù)發(fā)、并發(fā)癥、繼發(fā)疾病等入院原因，再入院率=（復(fù)發(fā)入院例數(shù)+并發(fā)癥入院例數(shù)+繼發(fā)疾病入院例數(shù)）/總例數(shù)。再入院率越高代表預(yù)后越差。

（3）功能恢復(fù)情況：采用運動功能障（Fugl-Meyer）量表評估運動功能[8]，滿分0~100分，小于50分表示嚴重運動障礙，得分越高代表運動功能恢復(fù)越好；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中神經(jīng)功能評分（NIHSS）量表[9]，該量表滿分為0~42分，大于16分可能死亡，小于6分恢復(fù)良好，得分越高代表神經(jīng)損傷越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病管理行為水平比較

干預(yù)前，兩組生活管理、情緒管理及癥狀管理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組生活管理、情緒管理及癥狀管理評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組疾病管理行為水平比較（分）

2.2 兩組再入院率比較

干預(yù)后，觀察組再入院率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組再入院率比較（例）

2.3 兩組功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組運動功能評分、神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組運動功能評分、神經(jīng)功能評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組功能恢復(fù)情況評分比較(分)

3 討論

缺血性腦卒中是常由不良生活習慣、飲食習慣及合并基礎(chǔ)疾病等因素導致顱內(nèi)血管病變致腦組織壞死的一種慢性疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點[10]，發(fā)病后治愈難、預(yù)后差，且伴有吞咽障礙、語言障礙、運動障礙等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11-12]。有關(guān)研究表明[13]，缺血性腦卒中在長期有效的疾病管理方案指導下，可改善其疾病癥狀及臨床預(yù)后，降低其復(fù)發(fā)或再入院風險。疾病管理理念是以患者康復(fù)為中心，通過分析康復(fù)不利因素、獲取信息、并實施科學性疾病管理服務(wù)，幫助患者緩解或預(yù)防疾病癥狀，從而促進疾病康復(fù)及維持機體健康狀態(tài)[14]。然而多數(shù)患者因缺乏疾病管理意識及技能，且部分患者受疾病影響存在焦慮、恐懼等負性情緒，導致治療依從性低下，影響治療及康復(fù)效果[15]。疾病管理臨床路徑干預(yù)屬于一種以促進疾病康復(fù)為目標的臨床護理模式，該模式以循證醫(yī)學理論為依據(jù)，疾病管理服務(wù)為基礎(chǔ)，依據(jù)患者不同時間段疾病康復(fù)情況，制定針對性康復(fù)管理計劃，有助于護理計劃更為有序且規(guī)范，提升患者護理效果[16]。

本研究干預(yù)后，觀察組生活管理、情緒管理及癥狀管理評分均顯著高于對照組，運動功能評分、神經(jīng)功能評分均優(yōu)于對照組。研究結(jié)果表明，疾病管理臨床路徑干預(yù)能顯著提升缺血性腦卒中患者疾病管理行為水平，促進其運動功能及神經(jīng)功能恢復(fù)。常規(guī)護理缺乏標準化、規(guī)范化干預(yù)措施，且內(nèi)容單一不規(guī)范，導致整體康復(fù)效果不佳；疾病管理臨床路徑干預(yù)將不同階段的細化措施貫穿于整個治療及康復(fù)管理中，為患者提供計劃性護理服務(wù)，充分調(diào)動護士工作積極性，確保護理工作有序展開，避免工作紊亂，優(yōu)化臨床護理質(zhì)量。在功能改善方面，通過實施不同階段的運動功能訓練、神經(jīng)功能訓練、吞咽功能訓練及認知功能訓練，有助于刺激神經(jīng)及認知功能興奮，促進患者機體血液循環(huán)，增強機體免疫力及肢體肌力，促進其運動及神經(jīng)等功能恢復(fù)；疾病管理行為及康復(fù)效果方面：通過對患者實施多形式健康宣教、心理護理、康復(fù)訓練指導及用藥指導、飲食指導等，可提升疾病管理意識及技能，改善其負性情緒，增強參與疾病管理積極性，進而提升患者疾病管理行為水平，改善其康復(fù)效果。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者實施疾病管理臨床路徑干預(yù)，能促進運動功能及神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其疾病管理行為水平。