周思佳

扁桃體及腺樣體炎癥或過度肥大屬于耳鼻咽喉科常見疾病，尤其多發(fā)于兒童群體，切除術后出血為最常見并發(fā)癥，約達2.7%~15.9%，分為術后24 h內發(fā)生的原發(fā)性出血、術后24 h發(fā)生的繼發(fā)性出血[1]。低溫等離子射頻消融術通過40~70℃低溫電離能量破壞細胞，其無需壓迫止血、復發(fā)率低、副損傷小、術后恢復迅速、疼痛度輕，加上實施中會配合止血操作，出血風險顯著降低，成為當前替換傳統(tǒng)手術的一項新技術[2]。然而仍存在術后出血、感染等并發(fā)癥，可能與術中止血不徹底、切口張力變化較大、術后不用紗球壓迫止血，以及圍術期煩躁、血壓升高等導致切口四周充血及血管擴張有關[3]。由于患兒情緒與身體自控能力比成年人更差，上述高危情況發(fā)生率普遍增加，輕微術后出血可經冰敷、止血改善，嚴重者則存在再次全身麻醉手術電凝止血等操作風險，處理不當會危及患兒生命安全。為減少術后患兒出血風險，提升療效，本研究對低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的危險因素進行調查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018年1月—2020年6月收治的順利接受低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除手術患兒685例為研究對象，納入條件：術前探查，阻塞平面位于口咽或鼻咽部，需進行扁桃體及腺樣體切除術；年齡4~18歲；患兒與家屬自愿參與本次調查研究。排除條件：合并嚴重器質疾病、凝血功能異常、合并免疫系統(tǒng)疾病者；炎癥急性發(fā)作期；無法有效配合本次調查或重要臨床資料缺失。按照術后是否發(fā)生出血劃分為出血組48例和未出血組637例。

1.2 術后處理及隨訪

術后患兒均接受適宜霧化消腫、抗生素預防感染、止血藥物預防出血等治療，6 h進食后冷流質飲食, 每次進食后予復方氯己定含漱液漱口, 以確?？谇磺鍧?，注意患者呼吸、出血、假膜生長情況，出院隨訪3個月以上。

1.3 調查內容及方法

（1）術后出血分度標準判定[4]：結合臨床實踐并參考相關文獻， 結合患兒無法配合局部麻醉下止血特征，將低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后出血分為1~4級，分別為：1級代表采取止血、抗炎藥物后或未做任何治療自行止血或吸出凝血塊后自行止血；2級代表氣管插管、全身麻醉下止血；3級代表結扎頸外動脈止血；4級代表術后出血危及患兒生命健康。

（2）術前及術后宣教效果[5]：參考相關權威文獻，自擬宣教效果評估問卷，按照患兒在家屬監(jiān)督下是否按時服藥、睡眠依從性、情緒穩(wěn)定及其他依從性多方面評價，將結果分為優(yōu)良、普通、較差3個方面。

（3）術后飲食不當評估：詢問家屬，充分了解患兒院外生活狀況與近期飲食狀況，有無存在刺激性食物進食史。

（4）扁桃體包埋程度[6]：該項分類標準結合圍術期扁桃體拉出扁桃體窩的大小，將其劃分為輕度：>75%的扁桃體組織突出于扁桃體窩；重度：<25%的扁桃體組織突出于扁桃體窩；以及中度：介于兩者之間。

（5）術中止血不徹底：指關閉切口后，仍出現中等量的出血及血液凝固。

（6）術后感染判定[7]：當患兒術后持續(xù)3 d以上出現體溫≥38.5 ℃判定為有上呼吸道感染；或者患兒劇烈咳嗽需藥物控制癥狀時，也可判定為有上呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPASS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，單因素分析中計數資料組間率比較用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析模型。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、術中止血不徹底、術后感染、飲食不當、術前及術后宣教效果、扁桃體包埋程度、平均手術時間為影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的因素（P<0.05）。見表1。

表1 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的單因素分析

2.2 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結果顯示，低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術患兒出血風險受患者年齡、術中止血不徹底、飲食不當、術后感染以及術前及術后宣教效果等影響較大（P<0.05），見表2。

表2 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

低溫等離子射頻消融術對比常規(guī)扁桃體及腺樣體切除術，原發(fā)性與繼發(fā)性出血率明顯降低，Windfuhr等[8]報道指出不同手術方法會對患兒術后出血產生影響，易星等[10]國內調研低溫等離子融切扁桃體術后出血發(fā)生概率0.88%~6.19%，且術后出血是最常見、最危險并發(fā)癥。因而，防控護理低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術后患兒出血成為臨床探究熱點，其可能與咽腔狹窄、舌根肥厚、下頜短縮、上切牙突出及頸部粗短等解剖學因素，或飲食不當、進食較硬食物等日常習慣因素，及手術操作過程醫(yī)護人員因素等密切關聯(lián)，而患兒一旦發(fā)生出血甚至可導致死亡，但目前國內尚缺乏統(tǒng)一全面分析研究報道。

3.1 年齡

臨床已有研究提出[10]，患兒術后出血與年齡有關。本次調查發(fā)現≥12歲患兒術后出血概率顯著低于<6歲患兒（P<0.05），原因在于<6歲患兒通常扁桃體及腺樣體炎癥后更易纖維化，與周圍組織粘連緊密邊界不清晰，術中損傷概率更大，加上扁桃體下極等重要部位往往暴露不佳，易出現止血不徹底、扁桃體下極殘留或者損傷舌根、咽縮肌等問題。低領患兒疼痛耐受性欠缺，不愿吞咽、漱口, 進食少, 口腔衛(wèi)生保持差，同時更易發(fā)生哭鬧、用力咳嗽、大聲喊叫等，易出現明顯活動性出血或局部壓迫不能止血等不良事件。因此，針對此類患兒若無明顯活動性出血風險，可預先進行局部冷敷配合止血藥物靜脈滴注，而若局部發(fā)生少許出血或滲血，可局部壓迫止血，無法實施者遵醫(yī)囑考慮縫扎止血或雙極電凝止血，必要時及時進行全麻下止血與輸血處理。

3.2 術中止血不徹底

資料顯示[11]，術后患兒出血發(fā)生率最高的是術中止血不徹底，這與本研究認為術中止血不徹底是誘發(fā)患兒術后出血獨立危險因素相符。術中止血不徹底，切口張力變化，加上患兒圍術期對比成年人更易煩躁、血壓持續(xù)波動等，極易造成切口周圍充血及血管擴張，進而發(fā)生術后出血，因而對于頸部粗短、下頜短縮、舌根肥厚等解剖缺陷、暴露困難患兒極易造成術中止血不徹底者，應建議鼻內鏡輔助切除扁桃體，或醫(yī)護人員手術過程中徹底止血，反復電凝仍有出血者需在電凝后表面結痂懸浮后立即結扎止血。

3.3 飲食不當

眾所周知，行扁桃體及腺樣體切除術圍手術期患者應流質飲食至假膜完全脫落，期間保障良好的口腔衛(wèi)生、健康生活習慣，尤其是維持合理飲食意義重大。本研究也證實飲食不當是術后患兒出血重要高危因素（P<0.05），由于術后飲食不當, 大口進較硬食物, 使創(chuàng)面牽拉、易擦傷創(chuàng)面，進而導致出血；飲用碳酸飲料或未嚴格制定飲食計劃，患兒咽喉部組織極脆弱，易擦傷，白膜非正常脫落進而致創(chuàng)面出血。因此，必須為患兒尤其是低齡患兒提供專業(yè)化飲食講解、重點飲食注意事項及處理辦法，強化家庭飲食運動等輔助防護的意識。

3.4 術后感染

術后患兒并發(fā)感染者其出血概率也明顯加大(P<0.05)?；純焊腥疽滓l(fā)營養(yǎng)不良、創(chuàng)面愈合速率減緩，偽膜一旦剝落，創(chuàng)面暴露會影響有效切割難度，進而使得切除過多四周組織，如舌根組織等風險加重[12]。所以，針對低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術患兒術前應仔細查體，避免隱匿感染灶，對體溫、血常規(guī)進行監(jiān)測，強化抗感染治療，使用麻醉用藥時盡量避免拮抗，注意刀頭動向，避免損傷周圍組織。

3.5 術前及術后宣教效果

本次研究顯示，術前及術后宣教效果是影響患兒術后出血的因素（P<0.05），例如術中損害正常黏膜或組織，創(chuàng)面暴露、黏膜撕脫等，此外，護士術后換藥不及時，無法及時清除術腔分泌物、肉芽組織、凝血塊等，加之針對患兒受疼痛等癥狀困擾常不配合鼻腔清洗換藥，進而誘發(fā)感染與出血，對責任護士宣教技術要求普遍更高[13]?；颊呒凹覍亠嬍?、生活方式的指導是減少患兒術后關鍵，術后3周內飲食適宜流質或半流質飲食。

綜上所述，低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術患兒出血風險受患者年齡、術中止血不徹底、飲食不當、術后感染以及術前及術后宣教效果等影響較大，應強化護理人員對應監(jiān)測與護理干預。