周思佳
扁桃體及腺樣體炎癥或過度肥大屬于耳鼻咽喉科常見疾病,尤其多發(fā)于兒童群體,切除術(shù)后出血為最常見并發(fā)癥,約達(dá)2.7%~15.9%,分為術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性出血、術(shù)后24 h發(fā)生的繼發(fā)性出血[1]。低溫等離子射頻消融術(shù)通過40~70℃低溫電離能量破壞細(xì)胞,其無需壓迫止血、復(fù)發(fā)率低、副損傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、疼痛度輕,加上實(shí)施中會(huì)配合止血操作,出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,成為當(dāng)前替換傳統(tǒng)手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù)[2]。然而仍存在術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥,可能與術(shù)中止血不徹底、切口張力變化較大、術(shù)后不用紗球壓迫止血,以及圍術(shù)期煩躁、血壓升高等導(dǎo)致切口四周充血及血管擴(kuò)張有關(guān)[3]。由于患兒情緒與身體自控能力比成年人更差,上述高危情況發(fā)生率普遍增加,輕微術(shù)后出血可經(jīng)冰敷、止血改善,嚴(yán)重者則存在再次全身麻醉手術(shù)電凝止血等操作風(fēng)險(xiǎn),處理不當(dāng)會(huì)危及患兒生命安全。為減少術(shù)后患兒出血風(fēng)險(xiǎn),提升療效,本研究對(duì)低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析。
選取醫(yī)院2018年1月—2020年6月收治的順利接受低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除手術(shù)患兒685例為研究對(duì)象,納入條件:術(shù)前探查,阻塞平面位于口咽或鼻咽部,需進(jìn)行扁桃體及腺樣體切除術(shù);年齡4~18歲;患兒與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件:合并嚴(yán)重器質(zhì)疾病、凝血功能異常、合并免疫系統(tǒng)疾病者;炎癥急性發(fā)作期;無法有效配合本次調(diào)查或重要臨床資料缺失。按照術(shù)后是否發(fā)生出血?jiǎng)澐譃槌鲅M48例和未出血組637例。
術(shù)后患兒均接受適宜霧化消腫、抗生素預(yù)防感染、止血藥物預(yù)防出血等治療,6 h進(jìn)食后冷流質(zhì)飲食, 每次進(jìn)食后予復(fù)方氯己定含漱液漱口, 以確??谇磺鍧?,注意患者呼吸、出血、假膜生長(zhǎng)情況,出院隨訪3個(gè)月以上。
(1)術(shù)后出血分度標(biāo)準(zhǔn)判定[4]:結(jié)合臨床實(shí)踐并參考相關(guān)文獻(xiàn), 結(jié)合患兒無法配合局部麻醉下止血特征,將低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血分為1~4級(jí),分別為:1級(jí)代表采取止血、抗炎藥物后或未做任何治療自行止血或吸出凝血塊后自行止血;2級(jí)代表氣管插管、全身麻醉下止血;3級(jí)代表結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血;4級(jí)代表術(shù)后出血危及患兒生命健康。
(2)術(shù)前及術(shù)后宣教效果[5]:參考相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn),自擬宣教效果評(píng)估問卷,按照患兒在家屬監(jiān)督下是否按時(shí)服藥、睡眠依從性、情緒穩(wěn)定及其他依從性多方面評(píng)價(jià),將結(jié)果分為優(yōu)良、普通、較差3個(gè)方面。
(3)術(shù)后飲食不當(dāng)評(píng)估:詢問家屬,充分了解患兒院外生活狀況與近期飲食狀況,有無存在刺激性食物進(jìn)食史。
(4)扁桃體包埋程度[6]:該項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合圍術(shù)期扁桃體拉出扁桃體窩的大小,將其劃分為輕度:>75%的扁桃體組織突出于扁桃體窩;重度:<25%的扁桃體組織突出于扁桃體窩;以及中度:介于兩者之間。
(5)術(shù)中止血不徹底:指關(guān)閉切口后,仍出現(xiàn)中等量的出血及血液凝固。
(6)術(shù)后感染判定[7]:當(dāng)患兒術(shù)后持續(xù)3 d以上出現(xiàn)體溫≥38.5 ℃判定為有上呼吸道感染;或者患兒劇烈咳嗽需藥物控制癥狀時(shí),也可判定為有上呼吸道感染。
采用SPASS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,單因素分析中計(jì)數(shù)資料組間率比較用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
單因素分析結(jié)果顯示,年齡、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染、飲食不當(dāng)、術(shù)前及術(shù)后宣教效果、扁桃體包埋程度、平均手術(shù)時(shí)間為影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的因素(P<0.05)。見表1。
表1 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的單因素分析
Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒出血風(fēng)險(xiǎn)受患者年齡、術(shù)中止血不徹底、飲食不當(dāng)、術(shù)后感染以及術(shù)前及術(shù)后宣教效果等影響較大(P<0.05),見表2。
表2 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的多因素Logistic 回歸分析
低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)比常規(guī)扁桃體及腺樣體切除術(shù),原發(fā)性與繼發(fā)性出血率明顯降低,Windfuhr等[8]報(bào)道指出不同手術(shù)方法會(huì)對(duì)患兒術(shù)后出血產(chǎn)生影響,易星等[10]國內(nèi)調(diào)研低溫等離子融切扁桃體術(shù)后出血發(fā)生概率0.88%~6.19%,且術(shù)后出血是最常見、最危險(xiǎn)并發(fā)癥。因而,防控護(hù)理低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血成為臨床探究熱點(diǎn),其可能與咽腔狹窄、舌根肥厚、下頜短縮、上切牙突出及頸部粗短等解剖學(xué)因素,或飲食不當(dāng)、進(jìn)食較硬食物等日常習(xí)慣因素,及手術(shù)操作過程醫(yī)護(hù)人員因素等密切關(guān)聯(lián),而患兒一旦發(fā)生出血甚至可導(dǎo)致死亡,但目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一全面分析研究報(bào)道。
臨床已有研究提出[10],患兒術(shù)后出血與年齡有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥12歲患兒術(shù)后出血概率顯著低于<6歲患兒(P<0.05),原因在于<6歲患兒通常扁桃體及腺樣體炎癥后更易纖維化,與周圍組織粘連緊密邊界不清晰,術(shù)中損傷概率更大,加上扁桃體下極等重要部位往往暴露不佳,易出現(xiàn)止血不徹底、扁桃體下極殘留或者損傷舌根、咽縮肌等問題。低領(lǐng)患兒疼痛耐受性欠缺,不愿吞咽、漱口, 進(jìn)食少, 口腔衛(wèi)生保持差,同時(shí)更易發(fā)生哭鬧、用力咳嗽、大聲喊叫等,易出現(xiàn)明顯活動(dòng)性出血或局部壓迫不能止血等不良事件。因此,針對(duì)此類患兒若無明顯活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn),可預(yù)先進(jìn)行局部冷敷配合止血藥物靜脈滴注,而若局部發(fā)生少許出血或滲血,可局部壓迫止血,無法實(shí)施者遵醫(yī)囑考慮縫扎止血或雙極電凝止血,必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行全麻下止血與輸血處理。
資料顯示[11],術(shù)后患兒出血發(fā)生率最高的是術(shù)中止血不徹底,這與本研究認(rèn)為術(shù)中止血不徹底是誘發(fā)患兒術(shù)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素相符。術(shù)中止血不徹底,切口張力變化,加上患兒圍術(shù)期對(duì)比成年人更易煩躁、血壓持續(xù)波動(dòng)等,極易造成切口周圍充血及血管擴(kuò)張,進(jìn)而發(fā)生術(shù)后出血,因而對(duì)于頸部粗短、下頜短縮、舌根肥厚等解剖缺陷、暴露困難患兒極易造成術(shù)中止血不徹底者,應(yīng)建議鼻內(nèi)鏡輔助切除扁桃體,或醫(yī)護(hù)人員手術(shù)過程中徹底止血,反復(fù)電凝仍有出血者需在電凝后表面結(jié)痂懸浮后立即結(jié)扎止血。
眾所周知,行扁桃體及腺樣體切除術(shù)圍手術(shù)期患者應(yīng)流質(zhì)飲食至假膜完全脫落,期間保障良好的口腔衛(wèi)生、健康生活習(xí)慣,尤其是維持合理飲食意義重大。本研究也證實(shí)飲食不當(dāng)是術(shù)后患兒出血重要高危因素(P<0.05),由于術(shù)后飲食不當(dāng), 大口進(jìn)較硬食物, 使創(chuàng)面牽拉、易擦傷創(chuàng)面,進(jìn)而導(dǎo)致出血;飲用碳酸飲料或未嚴(yán)格制定飲食計(jì)劃,患兒咽喉部組織極脆弱,易擦傷,白膜非正常脫落進(jìn)而致創(chuàng)面出血。因此,必須為患兒尤其是低齡患兒提供專業(yè)化飲食講解、重點(diǎn)飲食注意事項(xiàng)及處理辦法,強(qiáng)化家庭飲食運(yùn)動(dòng)等輔助防護(hù)的意識(shí)。
術(shù)后患兒并發(fā)感染者其出血概率也明顯加大(P<0.05)?;純焊腥疽滓l(fā)營養(yǎng)不良、創(chuàng)面愈合速率減緩,偽膜一旦剝落,創(chuàng)面暴露會(huì)影響有效切割難度,進(jìn)而使得切除過多四周組織,如舌根組織等風(fēng)險(xiǎn)加重[12]。所以,針對(duì)低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體,避免隱匿感染灶,對(duì)體溫、血常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè),強(qiáng)化抗感染治療,使用麻醉用藥時(shí)盡量避免拮抗,注意刀頭動(dòng)向,避免損傷周圍組織。
本次研究顯示,術(shù)前及術(shù)后宣教效果是影響患兒術(shù)后出血的因素(P<0.05),例如術(shù)中損害正常黏膜或組織,創(chuàng)面暴露、黏膜撕脫等,此外,護(hù)士術(shù)后換藥不及時(shí),無法及時(shí)清除術(shù)腔分泌物、肉芽組織、凝血塊等,加之針對(duì)患兒受疼痛等癥狀困擾常不配合鼻腔清洗換藥,進(jìn)而誘發(fā)感染與出血,對(duì)責(zé)任護(hù)士宣教技術(shù)要求普遍更高[13]?;颊呒凹覍亠嬍场⑸罘绞降闹笇?dǎo)是減少患兒術(shù)后關(guān)鍵,術(shù)后3周內(nèi)飲食適宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
綜上所述,低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒出血風(fēng)險(xiǎn)受患者年齡、術(shù)中止血不徹底、飲食不當(dāng)、術(shù)后感染以及術(shù)前及術(shù)后宣教效果等影響較大,應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)應(yīng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理干預(yù)。