張余芬

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，病死率位居腫瘤類疾病第3位，多見(jiàn)于中年男性，男女之比為2~5:1[1]。其病因是由于乙型肝炎后肝硬化，是受環(huán)境和遺傳共同影響的復(fù)雜性疾病。國(guó)家衛(wèi)健委在《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》指出，由于中國(guó)肝癌患者70%左右都伴有肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的原因，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估后，部分伴有肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的肝癌患者仍然可以承受肝部分切除甚至半肝切除，預(yù)后也有一定保障；腫瘤多于3個(gè)及伴有血管侵犯者經(jīng)過(guò)評(píng)估后仍可考慮手術(shù)切除[2]。有研究顯示，原發(fā)性肝癌切除術(shù)后3年復(fù)發(fā)率超過(guò)50%，而5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，且大多數(shù)患者生存期不足半年，即處于終末期原發(fā)性肝癌（PLC）階段，患者承受著身體和心理的雙重打擊[3]。魏巍等[4]研究顯示，原發(fā)性肝癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，由于突然遭受嚴(yán)重疾病，生活狀況發(fā)生明顯的變化，用現(xiàn)有的生活條件和經(jīng)驗(yàn)難以克服重大疾病，患者及其家屬陷于痛苦及不安狀態(tài)，往往會(huì)產(chǎn)生絕望、麻木不仁及焦慮，甚至植物神經(jīng)癥狀和行為障礙等，直接影響患者免疫功能，生命質(zhì)量低下。人文關(guān)愛(ài)是針對(duì)患者的愿望而制定的以滿足其要求為出發(fā)點(diǎn)的干預(yù)措施，旨在維護(hù)患者的尊嚴(yán)，使其相對(duì)快樂(lè)地走完人生路[5]。因此，了解原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理現(xiàn)狀，探究焦慮、抑郁影響因素，可為臨床采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2018年1月—2020年1月我院收治的原發(fā)性肝癌術(shù)后患者120例為調(diào)查對(duì)象，將其中有負(fù)性情緒者47例作為病例組，無(wú)負(fù)性情緒者73例作為對(duì)照組。納入條件：患者均在我院進(jìn)行原發(fā)性肝癌手術(shù)，且經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診；年齡≥18歲；依從性好，簽署知情同意書(shū)。排除條件：具有精神疾病者；合并其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者。納入研究的患者中男73例，女47例；年齡35~82歲，平均55.38±7.49歲；肝內(nèi)肝細(xì)胞性原發(fā)性肝癌83例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞性原發(fā)性肝癌24例，混合性原發(fā)性肝癌13例。

1.2 負(fù)性心理調(diào)查問(wèn)卷

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]及抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]評(píng)價(jià)患者負(fù)性心理情況。SAS和SDS由Zung等編制，SAS和SDS均有20個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，采用1~4評(píng)分法，1分表示偶爾有，2分表示少有，3分表示常有，4分表示絕大部分有，量表粗總分為20~80分，標(biāo)化分在量表粗總分的基礎(chǔ)上乘以1.25。焦慮得分在50~59分可評(píng)價(jià)為輕度焦慮，60~69分可評(píng)價(jià)為中度焦慮，69分以上可評(píng)價(jià)為重度焦慮。抑郁得分在53~62分可評(píng)價(jià)為輕度抑郁，63~72分可評(píng)價(jià)為中度抑郁，72分以上可評(píng)價(jià)為重度抑郁。

1.3 調(diào)查方法

參加本研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員均統(tǒng)一培訓(xùn)，如規(guī)范用語(yǔ)、調(diào)查流程等，培訓(xùn)合格后方可參與本研究。調(diào)查者向患者發(fā)放問(wèn)卷，并進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，充分講解本調(diào)查的目的。問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成，填寫(xiě)完成后調(diào)查者統(tǒng)一回收，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)調(diào)查表中有缺項(xiàng)，立刻讓患者補(bǔ)充。本調(diào)查中共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收問(wèn)卷120份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、TNM病理分期、付費(fèi)方式、術(shù)后時(shí)間與原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理得分存在關(guān)聯(lián)（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理影響因素的單因素分析

2.2 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理影響因素的多因素分析

將是否發(fā)生負(fù)性情緒作為因變量，將年齡、女性、家庭配偶、家庭月收入、病理分期、術(shù)后時(shí)間、文化程度、付費(fèi)方式作為自變量（賦值情況見(jiàn)表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、女性、沒(méi)有配偶者、家庭月收入<4000元、病理分期Ⅱ和Ⅲ期、術(shù)后時(shí)間＜ 6個(gè)月及付費(fèi)方式為自費(fèi)等為肝癌復(fù)發(fā)患者發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的主要影響因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 肝癌復(fù)發(fā)患者負(fù)性情緒影響因素賦值表

表3 肝癌復(fù)發(fā)患者負(fù)性情緒Logistic回歸分析

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理現(xiàn)狀

肝癌高危人群主要包括乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染者、長(zhǎng)期酗酒者、非乙醇性脂肪性肝炎者、食用被黃曲霉毒素污染食物的人群、各種原因引起的肝硬變患者、有肝癌家族史的人群等?？謶帧⒔箲]、抑郁、絕望、憤怒均為常見(jiàn)的負(fù)性心理，鄧燕英等[7]研究顯示，原發(fā)性肝癌術(shù)后患者恐懼心理得分較高，原發(fā)性肝癌術(shù)后患者焦慮、抑郁的發(fā)生率亦不容忽視。本研究中焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生率低于付麗娟等[8]在原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)患者的研究，此可能由于付麗娟等[8]研究以原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)再手術(shù)患者為研究對(duì)象，此患者需再次經(jīng)歷手術(shù)其心理不可避免的易發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。

3.2 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性心理的影響因素

（1）年齡與性別：本研究發(fā)現(xiàn)，年齡為原發(fā)性肝癌術(shù)后患者焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，年齡越大患者焦慮、抑郁得分越高，此研究結(jié)果與傅建琴等[9]研究結(jié)果相似，可能由于高齡患者身體感受較為敏感，其臨床癥狀表現(xiàn)可能更為嚴(yán)重。再加上老年人群易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理。因此在工作中，對(duì)高齡患者應(yīng)該格外關(guān)注，減少其焦慮、抑郁的發(fā)生[11]。而女性患者則因社會(huì)角色及分工不同，易產(chǎn)生糾結(jié)敏感多慮，進(jìn)一步影響患者情緒，易發(fā)生負(fù)性情緒。

（2）術(shù)后時(shí)間與病理分期：術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的了解程度越深，接納程度也隨之越高，應(yīng)對(duì)能力與自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)。患者的生死觀也隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化，甚至以淡然的態(tài)度處之，快樂(lè)走完人生最后一段路。病理分期是對(duì)患者預(yù)后有著決定性影響，病期Ⅲ期的患者往往預(yù)后不良，患者感覺(jué)會(huì)不久于人世，恐懼心理隨之而來(lái)，負(fù)性情緒明顯增強(qiáng)。

（3）婚姻狀況：婚姻狀況為原發(fā)性肝癌術(shù)后患者焦慮、抑郁的高度危險(xiǎn)因素，無(wú)配偶患者其焦慮、抑郁得分明顯高于有配偶患者，此可能由于有配偶者其配偶會(huì)給予其正面開(kāi)導(dǎo)和鼓勵(lì)，此外有配偶照顧者其生命質(zhì)量較無(wú)配偶者高，與湯艷艷等[10]的研究相似。因此，對(duì)于無(wú)配偶者應(yīng)及時(shí)關(guān)心，了解其心理狀況。

（4）家庭月收入及付費(fèi)方式：家庭月收入、支付方式與治療干預(yù)呈正比，與SAS、SDS評(píng)分呈反比，收入越高、報(bào)銷比例越高其得分越低。多因素分析亦發(fā)現(xiàn)家庭月收入低、自費(fèi)原發(fā)性肝癌術(shù)后患者負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)果與康繼厚[11]的研究結(jié)果相似。此可能原因，原發(fā)性肝癌的治療花費(fèi)較多，有關(guān)研究顯示甘肅原發(fā)性肝癌患者日均花費(fèi)高達(dá)826元之多[12]；低收入及自費(fèi)患者不僅擔(dān)心疾病進(jìn)展，還擔(dān)心高額的治療費(fèi)用，如果在沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷比例的情況下，產(chǎn)生的負(fù)性情緒更高；高收入患者因不必?fù)?dān)心治療費(fèi)用，而因經(jīng)濟(jì)條件允許可到上級(jí)醫(yī)院接受更高水平的治療，因此其抑郁水平明顯較低。在工作中護(hù)士應(yīng)了解家庭相對(duì)貧困患者心理情況，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.3 護(hù)理關(guān)愛(ài)

患者面臨腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化，心理壓力劇增，產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、回避、擔(dān)憂、絕望等負(fù)性心理。護(hù)理人員要總結(jié)該類患者的臨床實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找準(zhǔn)適宜的機(jī)會(huì)與患者溝通，掌握其內(nèi)心真實(shí)的感受，講究溝通技巧，讓患者在舒適的氛圍中接受心理干預(yù)。護(hù)理人員要尊重患者意愿，幫助其回憶人生中印象深刻的人和事，如在家庭中的角色、自豪的事情、對(duì)家人的期望、對(duì)家人的囑托等，最終讓患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)、接受現(xiàn)實(shí)；對(duì)情緒異常不穩(wěn)定患者給予鼓勵(lì)、安慰，支持患者表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法；鼓勵(lì)家屬支持和關(guān)心患者，使患者感到被尊重和溫暖，減輕患者的悲觀情緒，尤其是女性患者更應(yīng)多給予關(guān)心與安慰，家人予以多陪伴與照顧。終末期原發(fā)性肝癌（PLC） 患者生命時(shí)間不到 6 個(gè)月，患者備受疾病痛苦與面對(duì)死亡的焦慮和恐懼，惡液質(zhì)、癌性疼痛、疲乏導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降，情緒消極。護(hù)理人員除了減輕患者疾病痛苦外，還應(yīng)注重使患者感到生命的意義和被尊重，使其在生命的最后階段可以表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的感受，回顧體驗(yàn)人生中自豪和有意義的事情，促使患者能夠積極表達(dá)自己的情感；組織并邀請(qǐng)、督促患者參加各種團(tuán)體活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移注意力，術(shù)后生活更豐富多彩，減輕患者的心理危機(jī)，重建對(duì)抗疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

總之，原發(fā)性肝癌術(shù)后患者焦慮、抑郁情況仍處于較高水平，不容忽視，多因素分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)對(duì)高齡、女性、無(wú)配偶、低收入水平等患者進(jìn)行早期干預(yù)，降低其焦慮、抑郁的發(fā)生。