儲明月

海安市中醫(yī)院血液凈化中心 226600

血液凈化是目前臨床治療危重癥疾病患者的重要措施，其主要通過清除體內(nèi)多余代謝物、水平及炎性介質(zhì)，從而糾正水患者機體水電解質(zhì)紊亂狀況，促進血流動力學穩(wěn)定，清除循環(huán)內(nèi)存在的毒素及中分子物質(zhì)〔1-2〕。血液凈化治療保持持續(xù)性是治療有效性的關鍵，而體外循環(huán)凝血是治療被迫中止的重要因素，會造成血液浪費，增加患者治療負擔〔3〕。有相關調(diào)查結果表明，血液凈化治療患者體外循環(huán)凝血的發(fā)生率為43.3%～74.6%〔4〕。有效干預措施是降低凝血風險，提升血液凈化治療效果的重要環(huán)節(jié)〔5〕。預警理念是對干預過程中失誤情況實施早期識別，并制定針對性干預，是一種事前預防的理念〔6〕。本研究對行連續(xù)性血液凈化治療的重癥患者給予基于預警理念的過程質(zhì)量控制，對比常規(guī)干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月海安市中醫(yī)院收治的行連續(xù)性血液凈化治療的重癥患者108例。納入標準：①年齡≥18歲；②均接受連續(xù)性血液凈化治療；③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①存在彌散性血管內(nèi)凝血；②上機前導管功能不良；③存在嚴重低血壓；④中途退出此研究。按隨機數(shù)字表法分為兩組，各54例。對照組男29例，女25例；年齡21～81歲，平均(58.31±9.55)歲；疾病類型：急性腎衰竭29例、重癥胰腺炎11例、膿毒血癥6例、多臟器衰竭5例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例。觀察組男30例，女24例；年齡23～82歲，平均(58.84±9.27)歲；疾病類型：急性腎衰竭30例、重癥胰腺炎12例、膿毒血癥5例、多臟器衰竭5例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)干預，干預人員給予患者正確體位指導，及時更換置換液，對出現(xiàn)的警報及時處理，對患者各生命體征狀況、跨膜壓、動脈壓等壓力數(shù)值進行實時監(jiān)測。

觀察組實施基于預警理念的過程質(zhì)量控制，具體如下：(1)制定連續(xù)性血液凈化治療巡視指引表(見表1)。首先建立預警質(zhì)控小組，小組成員包括科室護士長、?？谱o士及血液質(zhì)控醫(yī)師。通過回顧該院過往實施持續(xù)性血液凈化治療出現(xiàn)體外循環(huán)凝血的資料信息，總結出造成體外循環(huán)凝血的主要因素包括患者因素、血管通路因素、動靜脈壺液面因素、體外循環(huán)凝血程度因素及壓力監(jiān)測指標因素。根據(jù)上述因素經(jīng)組內(nèi)討論后制定連續(xù)性血液凈化治療巡視指引表。(2)過程質(zhì)量控制。護士長對所有干預人員進行培訓，所有人員培訓合格后方實施干預。根據(jù)連續(xù)性血液凈化治療巡視指引表實施三級質(zhì)控。包括：①一級質(zhì)控。干預人員根據(jù)巡視指引表中的相關項目進行巡查，每隔30 min一次，并在簽字，對于出現(xiàn)的報警狀況根據(jù)處理指引給予相應干預，對干預過程中出現(xiàn)的問題及時請教護士長。②二級質(zhì)控。和護士長每隔2 h檢查巡視項目情況，對預警項目的發(fā)現(xiàn)狀況、處理情況及效果進行監(jiān)督、指導。③三級質(zhì)控。護士長在每日晨會及下午對兩班次干預落實狀況進行檢查。此外建立小組微信群，在休息天通過微信群對組內(nèi)成員的工作進行質(zhì)控，并收集、反饋相關信息，以確保干預措施持續(xù)有效落實。

表1 連續(xù)性血液凈化治療巡視指引表

1.3 觀察指標

①連續(xù)性血液凈化治療時長及報警頻次：觀察并記錄兩組連續(xù)性血液凈化治療時間及報警頻次，治療時間指從患者開始連續(xù)性血液凈化治療至下機結束；報警頻次指連續(xù)性血液凈化治療過程中發(fā)生報警的次數(shù)。②過濾器凝血發(fā)生率：統(tǒng)計兩組連續(xù)性血液凈化治療<8 h、8～24 h、>24 h的過濾器凝血發(fā)生率，進行比較分析。③非計劃下機發(fā)生率：統(tǒng)計兩組正常下機、非計劃下機發(fā)生例數(shù)，非計劃下機包含過濾器凝血、報警無法排除。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組連續(xù)性血液凈化治療時間及報警頻次

觀察組連續(xù)性血液凈化治療時間長于對照組，報警頻次少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組連續(xù)性血液凈化治療時長及報警頻次比較

2.2 兩組治療不同時間過濾器凝血發(fā)生率

觀察組治療8～24 h、>24 h的過濾器凝血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療不同時間過濾器凝血發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組非計劃下機發(fā)生率比較

觀察組非計劃下機發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組非計劃下機發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

連續(xù)性血液凈化是臨床治療危重癥患者的重要措施，由于其需要將患者機體內(nèi)血液引出以進行體外循環(huán)，操作具有較大風險性，因此需要干預人員具備較高責任心及業(yè)務水平〔7-8〕。重癥患者通常需要長期臥床接受治療，其發(fā)生血栓等風險較高，因而增加了體外循環(huán)的凝血的風險〔9〕。此外，干預人員操作不熟練、報警處理欠合理等均會增加凝血風險〔10〕?；颊咴诮邮苓B續(xù)性血液凈化治療過程中，血泵停轉(zhuǎn)時間越長則患者發(fā)生凝血的概率越高，若停轉(zhuǎn)時間在5min以上則會誘發(fā)循環(huán)管路中靜置血液出現(xiàn)血漿-血細胞分層，從而造成不可逆血液凝集〔11-12〕。所以盡可能減少血泵停止時間及次數(shù)對于預防循環(huán)管路凝血具有重要意義。本研究中對行連續(xù)性血液凈化治療的重癥患者實施基于預警理念的過程質(zhì)量控制取得了顯著效果。

本研究結果中，觀察組連續(xù)性血液凈化治療報警頻率少于對照組，治療時間長于對照組。表明基于預警理念的過程質(zhì)量控制可有效增加治療時間，降低報警頻次，確保血液凈化順利進行。分析原因，通過討論并設計連續(xù)性血液凈化治療巡視指引表，使干預人員經(jīng)制定巡視項目對患者進行定時巡視，一改過往報警發(fā)生后再實施相應處理，而轉(zhuǎn)為在報警未發(fā)生情況下預先排查并解決隱患，并實施針對性干預，從而可有效降低報警發(fā)生頻率，盡可能減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)〔13-14〕。此外，在治療過程中機器發(fā)生報警后，干預人員能夠根據(jù)巡視指引表的相應步驟做出逐步排查，有效避免處理過程中混亂無章及隨意性情況，且對于經(jīng)營不豐富、能力不足者也可根據(jù)指引做出相應處理，避免報警處理時間過長等情況發(fā)生〔15〕。本研究結果可見，兩組在治療8 h內(nèi)出現(xiàn)過濾器凝血發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。其原因主要為本研究采取局部枸櫞酸抗凝相關。而觀察組治療8 h后過濾器凝血發(fā)生率明顯低于對照組，且觀察組非計劃下機發(fā)生率低于對照組。分析原因主要為干預人員通過對血管通路、體外循環(huán)管路等各可能出現(xiàn)問題的項目進行逐一排查，從而可提前發(fā)現(xiàn)報警先兆并根據(jù)指引做出相應處理，從而降低凝血風險，確保治療順利進行。動脈壺液面高度過高會影響對血流的觀察，液面過低又會增加空氣進入循環(huán)造成凝血風險〔16〕；靜脈壺液面過高會使得血液輸入端口的埋入深度加深，造成靜脈壺頂端的血液處于相對靜止的狀態(tài)，最終增加血液凝集的概率，而靜脈壺液面過低又會增加血液的流出輸入端口產(chǎn)生湍流的可能，使血液凝塊產(chǎn)生概率上升〔17〕。而通過調(diào)節(jié)動靜脈壺的液面高度可確保其液面始終在3/4滿，從而有效降低患者出現(xiàn)體外循環(huán)凝血的概率。此外通過三級質(zhì)控管理可有效保障干預措施的落實，將傳統(tǒng)終末質(zhì)量控制前移，促使干預人員主動參與至質(zhì)量控制中，提高干預質(zhì)量〔18〕。

綜上所述，對行連續(xù)性血液凈化治療的重癥患者實施基于預警理念的過程質(zhì)量控制可有效降低報警頻次，延長治療時間，減少過濾器凝血發(fā)生率及非計劃下機發(fā)生率，值得推廣。

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