常晶 張麗陽 秦璟璟
南陽市中心醫(yī)院醫(yī)保管理科 473000
重癥復雜先天性心臟病患兒是手術治療難度較大的一類疾病,患兒年齡普遍偏小,由于長時間體外循環(huán),容易發(fā)生氣管及組織的水腫,進一步降低縱膈容易,關閉胸骨后由加上胸骨的壓迫等因素,容易發(fā)生心包填塞、心臟受壓、血流動力學紊亂等等多種不良情況,因此較多需延遲關胸、機械通氣呼吸支持等〔1-2〕。患兒面臨感染、肺功能障礙及心功能障礙等嚴重并發(fā)癥的風險較大,術后護理的難度增加,對護理策略制定及護理水平具有更高的要求〔3-4〕。在手術危重患兒的圍術期,護理干預對促進患兒的康復具有積極的意義,由于延遲關胸的重癥先心病患兒的病情復雜,護理過程中對專業(yè)知識和技能的要求極高〔5〕,醫(yī)生在患兒疾病的專業(yè)知識及病情的評估上具有明顯的優(yōu)勢,醫(yī)護合作的護理模式能夠有效地提高醫(yī)護對病情評估準確性及護理策略制定的精準性,提高護理質量〔6-7〕。本研究旨在探討醫(yī)護合作方式在重癥復雜先天性心臟病患兒術后延遲關胸護理中的應用效果。
選取2017年1月至2018年3月南陽市中心醫(yī)院重癥復雜先天性心臟病術后延遲關胸患兒48例。納入標準:①重癥復雜先天性心臟病;②術后延遲關胸,③患兒家長知情同意。排除標準:①體重<1 500 g;②合并其他部位畸形;③嚴重肝腎功能不全。患兒入選后將其隨機分為對照組和觀察組,每組24例。對照組男14例,女10例;年齡0.2~24.0周,平均(8.2±2.8)周;體重1.8~9.2 kg,平均(4.2±0.9)kg;體外循環(huán)時間(135.1±21.3)min。觀察組男15例,女9例;年齡0.3~24.5周,平均(8.1±2.9)周;體重1.8~9.1 kg,平均(4.1±1.0)kg;體外循環(huán)時間(133.8±21.6)min。兩組患兒性別、年齡、體重與體外循環(huán)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經該院醫(yī)學倫理委員批準,符合醫(yī)學倫理學要求。
對照組進行常規(guī)的護理干預,包括術后感染防控、出入量監(jiān)控護理、呼吸道護理及其他對癥護理。觀察組則采用醫(yī)護合作的方式進行護理干預,實施護理與主管醫(yī)師合作的模式,主管護師隨醫(yī)師查房,每項護理措施均在醫(yī)護合作的基礎上進行制定與實施,患兒術后醫(yī)護共同制定護理策略,先天性心臟病患兒的個體差異較大,術后醫(yī)生根據患兒的術中及術后情況,明確術后關注的要點,協(xié)助護理人員制定個體化的護理策略。在術后的患者護理管理過程中,及時與主管醫(yī)師溝通,出現異常情況時,避免依據護理經驗進行干預。①術后早期心功能狀態(tài)的監(jiān)護與護理:在醫(yī)師對患兒的心功能進行評估的同時,護理人員在旁輔助,了解患兒心功能維護的方式及可能出現的不良情況(心率過快、血壓過低及其他情況)的護理方式,準確記錄心功能及相關指標的變化情況,發(fā)現問題及時與醫(yī)生溝通,發(fā)現問題時遵醫(yī)囑進行腎上腺素、多巴胺等藥物的應用。②出入量的監(jiān)控與護理:與醫(yī)師共同制定出入量情況的監(jiān)控措施,與醫(yī)師共同評估患兒的出入量情況,注意觀察患兒的全身組織、球結膜及其他部位的水腫情況,并將患兒的水腫變化情況及時報告醫(yī)師,與醫(yī)師根據患兒的情況共同制定干預措施。③呼吸道護理干預:本類患兒均進行床旁拍片,以了解氣管插管情況及肺部狀態(tài),同時注意觀察患兒的通氣狀態(tài),同時與醫(yī)生密切溝通,監(jiān)測患兒的氧供情況,發(fā)生缺氧及其他相關情況者及時報告醫(yī)師進行處理。同時注意對患兒體位的變化,每2 h對患兒進行翻身,變化體位前與醫(yī)師溝通,充分了解患兒的血氣與氧供其他表現的基礎上,獲得醫(yī)師同意后進行體位變化,如患兒出現發(fā)紺及呼吸方面的其他異常表現則停止體位變化。④并發(fā)癥的預防性護理:與醫(yī)師共同對每位患兒進行評估,對于每例患兒的潛在并發(fā)癥進行充分了解,同時以有效的營養(yǎng)支持提升患兒免疫力與抵抗力,以降低并發(fā)癥的發(fā)生。在對患兒進行上述護理的同時,對于存疑問題積極與醫(yī)師溝通,積極進行預防性對策的制定與實施。
比較兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染、肺不張、皮膚壓紅)、機械通氣時間、延遲關胸時間、重癥監(jiān)護病房停留時間、干預前后的呼吸狀態(tài)指標,其中呼吸功能指標包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及呼吸指數(RI)。
觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕
觀察組的機械通氣時間、延遲關胸時間及重癥監(jiān)護病房停留時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者的機械通氣時間、延遲關胸時間及重癥監(jiān)護病房停留時間比較
干預后觀察組呼吸狀態(tài)指標均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
重癥復雜先天性心臟病臨床中并不少見,其手術難度較大,術后恢復過程中病情復雜多變,患兒術后由于縱膈容易等先天性因素及體外循環(huán)導致的組織水腫等因素,一期關胸不僅導致局部的組織及心包壓力增高,而且能夠導致胸骨與縱膈組織間的反復摩擦等原因增加并發(fā)癥的風險,也容易引起呼吸及循環(huán)功能的下降〔8-9〕。術后由于維持改善縱膈及新包的空間,循環(huán)及呼吸穩(wěn)定的需要,多需要延遲關胸,等待組織水腫消退后,而且對胸骨進行縫合關閉。而且延遲關胸的多為病情危重的患兒,這對護理的要求難度進一步加大,對護理技術及護理能夠的要求更高〔10-11〕。延遲關胸是胸心外科在先天性心臟病治療中重要的技術手段,也是護理的重點和難點之一,近年來在心胸外科護理中延遲關胸的研究不斷增多,但是因本病的觀察點較多,且涉及的治療相關方面較多,因此對醫(yī)護合作的需求也更高〔12-13〕。
醫(yī)護合作也是多學科協(xié)作的模式之一〔14〕,護理和醫(yī)療的工作側重點不同,因此在專業(yè)技能上存在較大的差別,護理人員在患兒的護理過程中對于護理經驗、護理技術具有較高的水平〔15-16〕,而在先天性心臟病延遲關胸的患者的護理過程中,對于患兒生命體征變化的深入機制往往缺乏足夠的認知能力,而在先天性心臟病術后患兒多因病情危重及生命體征不穩(wěn)定等因素導致延遲關胸〔17〕。因此,在護理過程中,醫(yī)護合作的護理模式能夠彌補護理人員專業(yè)知識的欠缺,更為準確地對患兒的病情及生命體征的變化進行評估〔18-19〕。本研究發(fā)現,觀察組患兒采用醫(yī)護合作的護理模式后,患兒肺不張、肺感染及皮膚損害等并發(fā)癥的發(fā)生率降低。而患兒肺功能改善地效果更為明顯,血氧飽和度及RI等指標改善的更為明顯。術后延遲關胸的護患兒護理中護理精度與要求高〔20-21〕,而且患兒的生命體征變化較為敏感,如在對患者的皮膚護理過程中,需要定期的翻身,變換體位,避免皮膚的長期受壓。而患兒的體位的變化往往會引起患兒生命體征的波動,甚至在變化體位的過程中,發(fā)生低氧血癥等〔22〕。而通過在護理過程中通過與醫(yī)生的密切配合,能夠更好了解護理操作對患兒生命體征影響的機制,進而避免或降低護理操作過程的影響,也能夠增加護理操作的自信心和操作質量,從而改善患兒的護理質量。
綜上所述,在復雜先天性心臟病延遲關胸術后的護理中,采用醫(yī)護合作的護理方式,能夠有效地減少護理并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者術后呼吸功能的恢復,提高護理質量,具有較好的效果。
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