李紅霞 趙曉明 曹雅南 杜英東 徐寧

1解放軍第九七〇醫(yī)院護(hù)理部，煙臺(tái) 264002；2解放軍第九七〇醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科，煙臺(tái) 264002；3解放軍第九七〇醫(yī)院甲乳外科，煙臺(tái) 264002；4濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 264100

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，2018年全球乳腺癌新發(fā)病例208萬，占女性惡性腫瘤的24.2%，且發(fā)病率逐年上升呈年輕化趨勢〔1-2〕?；熓桥R床上乳腺癌患者術(shù)后主要輔助治療手段之一，可以降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠提高患者總體生存率〔3〕。乳腺癌患者一般先行手術(shù)，術(shù)后根據(jù)適應(yīng)證選擇輔助化療，以延緩癌癥進(jìn)展，提高生存率，但手術(shù)和化療引起的疼痛、睡眠障礙、形象紊亂、消極心理等一系列不良反應(yīng)嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活質(zhì)量。有研究表明，患者的心理狀態(tài)也會(huì)影響其治療效果和生活質(zhì)量，病人甚至?xí)霈F(xiàn)回避和退縮的態(tài)度，造成治療的中斷，出現(xiàn)消極厭世態(tài)度〔4-5〕。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)能全面辨析患者健康問題并提供針對(duì)性干預(yù)和效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)〔6〕?；趭W馬哈系統(tǒng)的個(gè)案管理模式是以奧馬哈系統(tǒng)為理論支撐，運(yùn)用其完整的問題分類及干預(yù)系統(tǒng)為患者提供具有針對(duì)性的、協(xié)調(diào)系統(tǒng)的一種專業(yè)護(hù)理模式。本研究旨在分析奧馬哈系統(tǒng)個(gè)案管理干預(yù)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者生活質(zhì)量的影響，以此探索一種行之有效的干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年3月于解放軍第970醫(yī)院全軍腫瘤中心接受化療的乳腺癌術(shù)后患者136例為研究對(duì)象，所有患者均為女性，年齡35～76歲，平均(54.13±6.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例確診為乳腺癌并術(shù)后接受化療；②預(yù)計(jì)生存期≥1年；③有一定的理解、認(rèn)知能力，能接受問卷及健康教育；④調(diào)查對(duì)處于術(shù)后2 w以上并未開始化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或不可控的重大疾??；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙或終末期乳腺癌；③有精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙；④近期遭遇重大創(chuàng)傷；⑤未完成4～6個(gè)周期的化療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組68例，兩組患者的手術(shù)方式、病理分型、臨床分期、化療方案以及干預(yù)前心理狀態(tài)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院衛(wèi)勤處倫理委員會(huì)審核報(bào)備，參與的患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)案管理模式護(hù)理。

1.2.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員6名，其中腫瘤?？谱o(hù)士3名，腫瘤科醫(yī)生1名，護(hù)理管理專家1名，心理咨詢師1名，要求組員熟知乳腺癌診治指南規(guī)范，具有豐富的乳腺癌術(shù)后治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對(duì)小組成員進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)理論培訓(xùn)，通過理論授課，視頻教程等形式明確本次研究的目的、數(shù)據(jù)收集、干預(yù)流程等內(nèi)容，根據(jù)患者問題分類系統(tǒng)分析情況確定個(gè)案管理干預(yù)模式及小組成員分工職責(zé)。

1.2.2個(gè)案管理干預(yù)方法 ①健康指導(dǎo)方面：采用基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的個(gè)體化咨詢指導(dǎo)模式，利用手機(jī)應(yīng)用程序微信等工具在線解答患者有關(guān)傷口的觀察與護(hù)理，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)保養(yǎng)與維護(hù)，藥物不良反應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)措施。功能鍛煉等問題，并就具體問題以語音、圖片或視頻形式提供一對(duì)一的指導(dǎo)，設(shè)康復(fù)熱線，建立乳腺癌患者康復(fù)網(wǎng)站，線上進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)每位患者按時(shí)發(fā)送服藥、復(fù)查及鍛煉提示。通過與患者互動(dòng)，拉近彼此距離，建立相互信任關(guān)系。②護(hù)理及程序方面：要求患者及家屬掌握藥物的名稱，服用劑量、作用及不良反應(yīng)。向每位參與研究的患者發(fā)放個(gè)體化資料冊(cè)，內(nèi)含心理適應(yīng)，飲食指導(dǎo)，角色轉(zhuǎn)變以及性生活指導(dǎo)等多個(gè)模塊，根據(jù)每位患者的問題評(píng)估情況實(shí)施面對(duì)面指導(dǎo)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，解答患者在治療和康復(fù)方面反饋的問題。采取“面對(duì)面指導(dǎo)”可顯著改善乳腺癌化療患者疼痛、疲乏及睡眠，與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)結(jié)合對(duì)患者作用更大〔7〕。在每個(gè)模塊后附問題反饋表，指導(dǎo)病人如何正確表述，干預(yù)小組要鼓勵(lì)患者盡量表達(dá)出主觀感受，讓患者面對(duì)面闡述的困難。③監(jiān)測方面：讓患者以手機(jī)拍照形式記錄化療過程中的不良反應(yīng)，包括胃腸道功能紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀變化，照片傳至干預(yù)小組成員微信。小組成員要將每位患者病情建檔，提醒患者復(fù)查時(shí)間，熟知病人的血常規(guī)及肝腎功等化驗(yàn)檢查結(jié)果，及早識(shí)別病情惡化或復(fù)發(fā)情況，以便提供專業(yè)的個(gè)案指導(dǎo)。對(duì)于較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜過分強(qiáng)調(diào)，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食、衛(wèi)生、休息等方面的重要性〔8〕。④其他個(gè)案管理：對(duì)存在心理問題或疑慮較多的患者，可安排組內(nèi)醫(yī)生和心理咨詢師共同協(xié)助指導(dǎo)，以解決患者問題為目的，傳授其心理調(diào)節(jié)方法如正性冥想、放松訓(xùn)練，情感支持、轉(zhuǎn)移注意力等〔9〕。大量干預(yù)研究已證實(shí)支持性心理干預(yù)對(duì)改善患者生存質(zhì)量有積極作用〔10〕。干預(yù)小組應(yīng)安撫鼓勵(lì)患者，讓其理性面對(duì)身體部位的缺失及家庭角色轉(zhuǎn)變，緩解病人煩躁、焦慮等不良心態(tài)，改善負(fù)面情緒。此外，還應(yīng)提高社會(huì)及家庭支持度，多項(xiàng)研究〔11-13〕表明社會(huì)支持利用度高的患者更傾向于以積極心態(tài)面對(duì)疾病，家庭及朋友支持對(duì)乳腺癌患者預(yù)后有正性作用。因此干預(yù)小組也要注重對(duì)患者配偶及家庭的認(rèn)知干預(yù)，鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)過程，開設(shè)家屬咨詢窗口，為家屬信息交流提供平臺(tái)〔14〕。方便患者及時(shí)獲取信息資源，合理利用社會(huì)資源系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)各方面支持因素，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量 采用乳腺癌患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(FACT-B)〔15-16〕評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后患者化療期間的生活質(zhì)量，該量表由芝加哥醫(yī)學(xué)中心制定。萬崇華等〔15〕漢化，廣泛用于評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量，該量表包括5個(gè)維度36個(gè)條目，即生理狀況(7條)；社會(huì)/家庭狀況(7條)，情感狀況(6條)，功能狀況(7條)；附加關(guān)注狀況(9條)，采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目評(píng)分，正向條目正向計(jì)分，得分越高生活質(zhì)量越好〔 15-16〕。

1.3.2焦慮、抑郁情緒 焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)〔17-18〕是分析患者主觀癥狀的評(píng)估工具，具有廣泛的應(yīng)用性，用于評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后化療患者的焦慮、抑郁情緒，SAS，SDS各有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100分，分值越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重〔19〕。

1.3.3護(hù)理滿意水平 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度，涵蓋護(hù)理專業(yè)水平，護(hù)理服務(wù)態(tài)度等多個(gè)方面，用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評(píng)估，具體分為十分滿意、滿意、一般滿意、不滿意，分別賦分>90分、75～90分、61～74分、≤60分，總分100分，前三項(xiàng)納入滿意水平評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FACT-B評(píng)分比較

兩組患者個(gè)案管理模式干預(yù)前后，F(xiàn)ACT-B各維度單項(xiàng)評(píng)分、總分比較，組間不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

兩組患者個(gè)案管理模式干預(yù)后，SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意水平比較

個(gè)案管理模式實(shí)施后干預(yù)組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意水平比較〔n(%)〕

3 討論

乳腺癌患者術(shù)后不僅受形體改變的困擾，且隨著化療副作用的出現(xiàn)，患者精神、婚姻、家庭等社交活動(dòng)也受到影響〔20〕。手術(shù)的創(chuàng)傷及化療毒副反應(yīng)，不僅對(duì)患者軀體造成摧殘，也會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響夫妻關(guān)系、社會(huì)關(guān)系等生活質(zhì)量的各方面，進(jìn)而影響愈后和生存時(shí)間。因此對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者采取針對(duì)性的干預(yù)措施，緩解術(shù)后疼痛、改善負(fù)性情緒，對(duì)提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)都至關(guān)重要。奧馬哈系統(tǒng)作為一種護(hù)理語言標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，已獲北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可，該系統(tǒng)主要由問題分類、干預(yù)方案及成效評(píng)分三部分構(gòu)成〔21〕。該系統(tǒng)以解決問題的方式，有效結(jié)合了結(jié)局評(píng)價(jià)、干預(yù)措施與護(hù)理問題，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)整體護(hù)理的意識(shí)，在護(hù)理干預(yù)的同時(shí)引發(fā)自我反思，從而不斷加強(qiáng)護(hù)理意識(shí)，改進(jìn)護(hù)理措施，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果〔22-23〕。基于奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)案管理模式，干預(yù)小組通過奧馬哈電子軟件記錄個(gè)案評(píng)估的資料，分析各干預(yù)措施的適用性和有效性，為患者康復(fù)護(hù)理找到最佳的個(gè)性化方案。通過與患者在線或離線交流、現(xiàn)場授課或跟蹤隨訪的模式，記錄保存數(shù)據(jù)，在專業(yè)層面及社會(huì)家庭層面實(shí)施高效、針對(duì)性干預(yù)，促進(jìn)患者更客觀地了解自身病情，積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，糾正一些不良生活習(xí)慣，最大限度優(yōu)化患者生活質(zhì)量。本研究中，干預(yù)組生活質(zhì)量狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，此外干預(yù)組患者的護(hù)理滿意水平也明顯提高。

綜上所述，以奧馬哈系統(tǒng)為支撐，在康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)用藥，按時(shí)復(fù)查，心理情緒，飲食要求等層面實(shí)施個(gè)案管理，通過該模式可以改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，能改善術(shù)后及化療消極影響，對(duì)提高乳腺癌術(shù)后化療患者的生理及心理康復(fù)有指導(dǎo)意義，對(duì)改善患者生活質(zhì)量作用顯著，能增強(qiáng)患者樂觀面對(duì)疾病的信心，對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)身心健康和自護(hù)能力、重建正性疾病觀和人生觀有十分重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突