佘曉芳 潘虹 徐彎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院甲乳外科 430014

甲狀腺手術(shù)是甲乳外科常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型之一，甲狀腺手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)〔1〕。研究指出〔2〕，提高手術(shù)外科護(hù)士護(hù)理服務(wù)質(zhì)量可有效預(yù)防及降低不良事件發(fā)生的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。將國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院質(zhì)量及安全管理的有效管理模式，可確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全〔3〕。問(wèn)題管理(MBP)是將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、歸納問(wèn)題、處理問(wèn)題作為線索管理理念及手段，從而提高個(gè)體問(wèn)題處理能力〔4〕。本研究于2019年1～12月由護(hù)理部通過(guò)指導(dǎo)甲乳手術(shù)外科護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)，將問(wèn)題管理模式引入到甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，不斷提升甲狀腺手術(shù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，從而提高患者護(hù)理滿意率。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院甲乳外科擁有護(hù)理人員32名，均為女性；年齡23～44歲，平均(29.8±3.7)歲；工作經(jīng)驗(yàn)為3～16年，平均(7.5±1.2)年；學(xué)歷：中專(zhuān)7名，大專(zhuān)12名，本科13名；職稱(chēng)：護(hù)士18名，護(hù)師10名，主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師2名。所有護(hù)理人員對(duì)本次研究知情同意，并愿意積極配合研究。分別于實(shí)施前(2018年1～12月)及實(shí)施后(2019年1～12月)各選取甲狀腺手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理組織學(xué)確診；②符合甲狀腺手術(shù)指征；③患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性感染；②合并其他器官功能異常；③合并凝血功能異常。實(shí)施前患者男10例，女50例；年齡22～64歲，平均(38.62±4.36)歲；甲亢15例，甲狀腺良性腫瘤25例，甲狀腺癌20例；手術(shù)類(lèi)型：頸部淋巴清潔術(shù)18例，甲狀腺次全切術(shù)24例，甲狀腺全切術(shù)18例。實(shí)施后患者男15例，女45例；年齡22～64歲，平均(38.78±4.45)歲；甲亢18例，甲狀腺良性腫瘤22例，甲狀腺癌20例；手術(shù)類(lèi)型：頸部淋巴清潔術(shù)20例，甲狀腺次全切術(shù)22例，甲狀腺全切術(shù)18例。實(shí)施前后患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)施前對(duì)甲狀腺手術(shù)患者行手術(shù)室常規(guī)性護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)術(shù)前患者血壓、呼吸、心率及體溫等生命體征及病情變化實(shí)施監(jiān)測(cè)。2019年1～12月由護(hù)理部通過(guò)指導(dǎo)甲乳手術(shù)外科護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)，將問(wèn)題管理模式引入到甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理安全管理中，具體措施如下。

1.2.1對(duì)問(wèn)題管理模式進(jìn)行培訓(xùn)及學(xué)習(xí) 由護(hù)理部對(duì)甲乳科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)指導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)問(wèn)題管理方法，著重培養(yǎng)并提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及處理問(wèn)題的能力，提高護(hù)士對(duì)問(wèn)題管理模式的認(rèn)知，激發(fā)護(hù)士參與護(hù)理安全管理。

1.2.2成立科室安全管理小組 成立甲乳外科手術(shù)管理小組，設(shè)立小組長(zhǎng)，實(shí)施床頭交接班制度，交接班時(shí)總結(jié)存在的安全隱患，讓當(dāng)班護(hù)士做到心中有數(shù)。次日晨會(huì)討論前1 d護(hù)理工作中存在的問(wèn)題并查找原因及分析，制定解決方案，加強(qiáng)防范措施，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

1.2.3實(shí)施科室一級(jí)質(zhì)控 成立科室護(hù)理質(zhì)控小組，質(zhì)控小組做到對(duì)科室進(jìn)行日檢查、周檢查及月匯總，每月召開(kāi)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議，對(duì)當(dāng)月甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納及總結(jié)，并將問(wèn)題落實(shí)到個(gè)人，通過(guò)分析、整改，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。質(zhì)控小組及護(hù)士長(zhǎng)在每月科室工作會(huì)議中提出需要整改的內(nèi)容，并提出下個(gè)月需解決的問(wèn)題。

1.2.4細(xì)節(jié)管理 由質(zhì)控小組對(duì)患者實(shí)施以JCI國(guó)際安全目標(biāo)6條為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量管理，具體如下：①確認(rèn)患者身份：患者入院后由質(zhì)控小組采用個(gè)人數(shù)字助理(PDA)核實(shí)患者身份，通過(guò)PDA掃描患者腕帶信息，快速有效識(shí)別患者身份，使患者更好地接受治療。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通交流：建立科室溝通交流登記本及危急值報(bào)告登記本，及時(shí)登記及處理科室危急值；針對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間溝通，拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當(dāng)遇到突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需向主治醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。③強(qiáng)化病區(qū)藥物管理：質(zhì)控小組加強(qiáng)危險(xiǎn)藥品管理，明確危險(xiǎn)藥品登記目錄，規(guī)范藥品擺放位置，記錄各種物品名稱(chēng)、用途、儲(chǔ)存方式。采用一次性紅色功能鎖對(duì)搶救車(chē)實(shí)行加鎖管理，在每次清點(diǎn)藥品、物品后進(jìn)行上鎖管理，在搶救車(chē)正面右上角貼車(chē)內(nèi)藥品、物品示意圖，讓護(hù)士對(duì)車(chē)內(nèi)藥品及物品種類(lèi)及布局一目了然。藥品管理遵循定數(shù)量、定位置、定期檢查、定人管理，以確保物品管理安全；建立冰箱溫度專(zhuān)有記錄單，定期檢查冰箱溫度，做好冰箱上鎖管理，交接班時(shí)簽字確認(rèn)。④患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)實(shí)行“Time-out程序”：即術(shù)前管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士需與手術(shù)室醫(yī)生及巡回護(hù)士共同核對(duì)患者信息、手術(shù)部位。⑤強(qiáng)化洗手流程：質(zhì)控小組指導(dǎo)甲乳外科護(hù)士學(xué)習(xí)手衛(wèi)生正確操作步驟，強(qiáng)調(diào)洗手的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，在科室病房門(mén)口、治療車(chē)上、洗手間門(mén)口配備快速洗手液，每個(gè)洗手池旁貼上“6 s洗手法”圖片，配備擦手紙，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。⑥并發(fā)癥及意外事件預(yù)防：患者住院期間由質(zhì)控小組對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)患者及其家屬安全宣教，向患者及其家屬講解跌倒預(yù)防、意外拔管預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，向患者發(fā)放護(hù)理部自擬的《甲狀腺圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容為常見(jiàn)并發(fā)癥評(píng)估及預(yù)防，如腰肌酸痛、頸椎疼痛、切口疼痛、壓力性損傷、醫(yī)院感染等評(píng)估方法及預(yù)防措施。在并發(fā)癥及意外事件高?；颊叽差^、腕帶上貼上紅色標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理質(zhì)量：采用護(hù)理部自擬的外科手術(shù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括設(shè)備管理、器械準(zhǔn)備、消毒隔離、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、巡回護(hù)士配合技能、危急事件處理能力，每個(gè)維度賦值0～10分，分值越高提示護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高，總評(píng)分為各維度評(píng)分之和，總評(píng)分0～60分。②并發(fā)癥及不良事件：由質(zhì)控管理小組記錄甲狀腺患者圍術(shù)期腰肌酸痛、頸椎疼痛、切口疼痛、壓力性損傷、醫(yī)院感染、意外拔管、跌倒等的發(fā)生率。③滿意率：采用護(hù)理部自擬的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理溝通、風(fēng)險(xiǎn)防控、藥品管理、醫(yī)院感染預(yù)防等方面滿意率，每方面包含滿意、一般及不滿意三個(gè)選項(xiàng)，患者可根據(jù)自身情況選擇合適選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后甲乳外科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施后甲乳手術(shù)外科護(hù)士設(shè)備管理、器械準(zhǔn)備、消毒隔離、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、巡回護(hù)士配合技能、危急事件處理能力及護(hù)理質(zhì)量總評(píng)分高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施前后甲狀腺患者術(shù)后并發(fā)癥及不良事件比較

實(shí)施后腰肌酸痛、頸椎疼痛、切口疼痛、壓力性損傷、醫(yī)院感染、意外拔管跌倒的發(fā)生率及藥品發(fā)放錯(cuò)誤率低于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后甲狀腺患者術(shù)后并發(fā)癥及不良事件比較〔n(%)〕

2.3 實(shí)施前后甲狀腺患者護(hù)理滿意率比較

實(shí)施后患者對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理溝通、風(fēng)險(xiǎn)防控、藥品管理、醫(yī)院感染預(yù)防等方面滿意率高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后甲狀腺患者護(hù)理滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量的影響

甲狀腺手術(shù)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較強(qiáng)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，圍術(shù)期對(duì)患者加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)將有助于減少甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥及不良事件，對(duì)改善患者預(yù)后有積極的意義〔5〕。JCI標(biāo)準(zhǔn)是以“患者護(hù)理安全為中心”而實(shí)施的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式。問(wèn)題管理的實(shí)施可提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，護(hù)理人員通過(guò)不斷實(shí)踐及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，識(shí)別護(hù)理工作中潛在的危機(jī)，提前做好應(yīng)對(duì)危機(jī)的準(zhǔn)備，從而完成護(hù)理工作，提高護(hù)理安全性〔6-8〕。本研究基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式可提高甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量。在JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，對(duì)甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施問(wèn)題管理科規(guī)范手術(shù)流程，通過(guò)成立安全管理小組，評(píng)估患者圍術(shù)期護(hù)理管理存在的問(wèn)題，并對(duì)患者實(shí)施一級(jí)質(zhì)控，強(qiáng)化患者細(xì)節(jié)管理，從而提高患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔9〕。另外，基于JCI核心理念的問(wèn)題管理促進(jìn)全體護(hù)理人員參與，強(qiáng)化了護(hù)士護(hù)理安全理念，使護(hù)士從各方面進(jìn)行質(zhì)量控制，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析及診斷，從而制定有效的解決措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔10〕。

3.2 基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥及不良事件的影響

圍術(shù)期采取有效的措施降低甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率是確?；颊呤中g(shù)安全性的前提〔11〕。本研究顯示，基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式能有效降低甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率。質(zhì)控小組通過(guò)對(duì)甲乳外科護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)JCI有正確的認(rèn)識(shí)，提升了護(hù)士JCI安全質(zhì)量意識(shí)，使護(hù)士對(duì)不良事件能快速做出反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中潛在的不良事件并及時(shí)上報(bào)處理，從而降低不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率〔12-13〕。

3.3 基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理滿意率的影響

本研究顯示，基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式可提高甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理滿意率。這可能由于基于JCI核心理念的問(wèn)題管理模式使臨床護(hù)士形成積極、正確的執(zhí)業(yè)信念，改變了護(hù)士面對(duì)不良事件時(shí)消極的處理態(tài)度及行為，使護(hù)士有足夠的動(dòng)力上報(bào)不良事件，提高了患者圍術(shù)期安全性〔14〕。另外，以JCI國(guó)際安全目標(biāo)為護(hù)理管理導(dǎo)向，將護(hù)理安全理念貫穿于患者圍術(shù)期，有效預(yù)防并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，消除護(hù)理安全隱患，從而提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率〔15-16〕。

3.4 小結(jié)

基于 JCI 核心理念的問(wèn)題管理模式可提高甲乳外科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突